SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 837/ 1680 /2023

Yang Bertanda Tangan dibawah Ini, Dokter Rumah Sakit Umum Derah Kabupaten
Aceh Besar dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dian Safriana

Tempat/Tanggal Lahir : Seulimeum, 31 Oktober 1984

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun Gp. Jawa, Peukan Seulimeum

Pada hari ini telah diperiksa kesehatan jasmani dan ternyata fisik yang bersangkutan
dalam keadaan sehat, yang akan dipergunakan untuk : Administrasi Pendaftaran KPPS
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

BB : 80 kg
TB : 172 Cm
Temp : 36,3’C
TD : 120/80 MmHg
Colestrol : 120 mg/dL
Gol Darah : AB

Indrapuri, 15 Desember 2023

Dokter yang memeriksa

Dr. Ety Suhera

Nip. 19930727 202012 2 032
Sip. 288/SIP.D/AB/2022
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : /ASET/RSUD/2023

Pada Hari Ini Senin Tanggal Sebelas Bulan Sembilan Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, Kami
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini:

1. Nama : Nana Maina, A.MKG

NIP : 19830503 200604 2 017
Jabatan : Pengurus Barang Rumah Sakit Aceh Besar
Alamat : Jl.Banda Aceh-Medan Km. 25 Sinyeu Indrapuri
Kabupaten Aceh Besar

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Aulia Dewi, SKM

NIP : 19720803 199202 2 004
Jabatan : Ka. Tata Usaha
Alamat : Jl.Banda Aceh-Medan Km. 25 Sinyeu Indrapuri
Kabupaten Aceh Besar

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa barang:
 Nama Barang Merek Sumber/Tahun Jumlah

Komputer Hp 004/RSUD-AB/JKN/2023 1 Unit

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik, utuh dan sempurna. Demikian berita
acara ini dibuat dan kami tanda tangani bersama untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Aceh Besar, 11 September 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Nana Maina, A.MKG Aulia Dewi, SKM

Nip : 19830503 200604 2 017 Nip : 19720803 199202 2 004

Mengetahui,
Direktur RSUD Kab. Aceh Besar

Anita, SKM.M.Kes
NIP : 19740405 199303 2 008