PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN INGIN JAYA
Jln.Banda Aceh – Medan Km 8,5 Telp.( 0651 ) 27920 Lambaro 23371
Email.pkminginjaya1@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1073 / PKM-IJ / AB / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Nia Maisara, dokter pemerintah pada
Puskesmas Kecamatan Ingin Jaya Kabupaten Aceh Besar dengan ini menerangkan bahwa
:

Nama : ADLIN

Tempat/Tgl Lahir : Lampaya, 04-07-1984

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Tempat Tinggal : Desa Dham Ceukok Kecamatan Ingin Jaya Kab.Aceh Besar.

Pada hari ini telah diperiksa kesehatan badannya, dan dinyatakan SEHAT untuk

keperluan : ADMINISTRASI UNTUK PERPANJANGAN SIP PERAWAT

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Berat Badan : 98 Kg

Tinggi Badan : 165 Cm

Buta warna : Tidak Buta Warna

Gol. Darah : B

ras,Tidak Bertato d Lambaro, 14 Oktober 2022

Dokter tersebut,

( dr. Nia Maisara )

Nip. 19780526 200604 2 032
Sip. No : 442/Sip.d/III/212/2018