Nomor : 1/aptbarka/izin/II/2022

Lampiran : 1 bundel
Perihal : Permohonan Surat Izin Apoteker (SIPA) Kesatu di
Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Bogor, 7 Januari 2022

Kepada :
Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor
Di Tempat

Dengan hormat,
 Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap : Dudi Herman Setia Bakti S.Farm Apt
Tempat tanggal lahi : Bogor, 18 Mei 1981
Alamat Rumah : Kp. Tugu Desa Tugu Utara Rt 01/01 Cisarua Bogor 16750
Telephon : 087887849951
Email : dudibakti@gmail.com
Nomor STRA : 19810518/STRA-ISTN/2008/11705
Masa Berlaku Sampai : 18 Mei 2026
Pendidikan Terakhir : Apoteker
No Sertifikat Kompetensi :
Tgl Sertifikat Kompetensi:

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
KeSatu sesuaid peraturan menteri Kesehatan NO 889/Menkes?Per?V/2011 tentang Registrasi,
Izin Praktek dan izin tenaga kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan peraturan Meteri
Kesehatan No 889?menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja tenaga
Kefarmasian

Nama Fasilitas Kefarmasia : Apotek BARKA

Alamat Apotik : Jl Raya Puncak No 647 RT 01/01Desa Cisarua Kecamatan
Cisarua Bogor 16750
Nomor telepon : 0251 8256844
Waktu Praket Hari :
Jam
Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirakan :
1. Fotocopi STRA dengan menunjukan STRA Asli
2. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek profesi dan surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau
distribusi/penyaluran
3. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi apoteker yang akan melaksanakan
pekerjaan kefarmasian di fasilitas kefarmasian
4. Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi
5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
6. Past foto Ukuran 4 X ^ sebanyak 3 Lembar
7. Surat Kuasa bila pengurusan dilakukan kepada orang lain

8. Untuk Perpanjangan SIPA melampirkan SIPA Asli Lama

9. Untuk Sipa kedua (melampirkan SIPA kesatu serta surat pernyataan darisaran
tersebut)
10. Untuk Sipa ketiga (melampirkan SIPA kesatu dan kedua serta surat pernyataan
darisaran tersebut)

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami diucapkan terimakasih.

Bogor, Januari 2022
Pemohon,

( DUDI HERMAN SETIA BAKTI S.Farm, Apt)

 APOTEK BARKA
JL RAYA PUNCAK NO 647 RT 01/01 DESA CISARUA KECAMATAN CISARUA
KABUPATEN BOGOR JAWA BARAT TELP (0251) 825 6844

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Dudi Herman Setia Bakti S.Farm Apt

Tempat tanggal lahi : Bogor, 18 Mei 1981
Alamat Rumah : Kp. Tugu Desa Tugu Utara Rt 01/01 Cisarua Bogor 16750
Telephon : 087887849951
Email : dudibakti@gmail.com
Nomor STRA : 19810518/STRA-ISTN/2008/11705
Masa Berlaku Sampai : 18 Mei 2026

Dengan ini mneyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker

Nama Fasilitas Kefarmasia : Apotek BARKA

Alamat Apotik : Jl Raya Puncak No 647 RT 01/01Desa Cisarua Kecamatan

Cisarua Bogor 16750

Nomor telepon : 0251 8256844

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPA.

Bogor, Januari 2022

Yang membuat pernyataan

( DUDI HERMAN SETIA BAKTI S.Farm, Apt)

 APOTEK BARKA
JL RAYA PUNCAK NO 647 RT 01/01 DESA CISARUA KECAMATAN CISARUA
KABUPATEN BOGOR JAWA BARAT TELP (0251) 825 6844

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr Adria Nelly
Jabatan : Pemilik Sarana
Nama Fasilitas : Apotek BARKA
Alamat Fasilitas : Jl Raya Puncak No 647 Rt 01/01 Ds Cisarua
Kecamatan Cisarua Kabupaten Bogor 0251 8256844
Dengan ini memberikan persetujuan kepada
Nama Lengkap : Dudi Herman Setia Bakti S.Farm Apt
Tempat tanggal lahi : Bogor, 18 Mei 1981
Alamat Rumah : Kp. Tugu Desa Tugu Utara Rt 01/01 Cisarua Bogor 16750
Telephon : 087887849951
Email : dudibakti@gmail.com
Nomor STRA : 19810518/STRA-ISTN/2008/11705
Masa Berlaku Sampai : 18 Mei 2026
Untuk Bekerja sebagai Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasia : Apotek BARKA

Alamat Apotik : Jl Raya Puncak No 647 RT 01/01Desa Cisarua Kecamatan

Cisarua Bogor 16750

Nomor telepon : 0251 8256844

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPA.

Bogor, Januari 2022

Yang membuat pernyataan

( DUDI HERMAN SETIA BAKTI S.Farm, Apt)

 APOTEK BARKA
JL RAYA PUNCAK NO 647 RT 01/01 DESA CISARUA KECAMATAN CISARUA
KABUPATEN BOGOR JAWA BARAT TELP (0251) 825 6844

Nomor : 2/aptbarka/izin/II/2022
Lampiran : 1 bundel
Perihal : Permohonan Surat Izin Apoteker (SIPA) Kesatu di Fasilitas Pelayanan
Kefarmasian
Bogor, 7 Januari 2022
Kepada :
Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bogor
Di Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr Adria Nelly
Jabatan : Pemilik Sarana
Nama Fasilitas : Apotek BARKA
Alamat Fasilitas : Jl Raya Puncak No 647 Rt 01/01 Ds Cisarua
Kecamatan Cisarua Kabupaten Bogor
No Telp : 0251 8256844
Email : adrianelly18@gmail.com

Dengan ini memberikan persetujuan kepada

Nama Lengkap : Dudi Herman Setia Bakti S.Farm Apt
Tempat tanggal lahi : Bogor, 18 Mei 1981
Alamat Rumah : Kp. Tugu Desa Tugu Utara Rt 01/01 Cisarua Bogor 16750
Telephon : 087887849951
Email : dudibakti@gmail.com
Nomor STRA : 19810518/STRA-ISTN/2008/11705
Masa Berlaku Sampai : 18 Mei 2026
Untuk Bekerja sebagai Apoteker di fasilitas yang saya pimpin pada :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPA.

Bogor, Januari 2022

Yang membuat pernyataan

( DUDI HERMAN SETIA BAKTI S.Farm, Apt)