Perihal : Permohonan Pengesahan Dokumen Kepada Yth :

SIP Apoteker Pengelola Apotek Kepala Dinas Kesehatan Kota

Bandung
Jl. Supratman No. 73
di -
Bandung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : apt. Ika Sartika, S.Farm.
Tempat / Tanggal
Lahir : Padang, 22 april 1993
Alamat Rumah : Jl. Vijayakusuma IX no. 7 Cijambe
RT / RW 005/007 Kelurahan Pasir Endah
Kecamatan Ujungberung Kota Bandung
Telp / HP 081223094186 Kode Pos 40619
Lulusan / Sekolah : Universitas Ahmad Dahlan Tahun 2017
Nomor STRA : 13287222293042202
Masa Berlaku STRA : 22 April 2027
No. Rekomendasi OP : Rek-001007/PC IAI/Kota Bandug/10/2022

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pengesahan Dokumen sebagai persyaratan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Pertama yang berlokasi di :

Tempat Praktik 1 : Apotek Griya Farma Jatihandap

Jl. Jatihandap No. 20 RT. 02 RW 04
Kelurahan Jatihandap Kecamatan Madalajati
Wilayah Kerja Puskesmas Jatihandap
Telp / HP (022) 4203752 Kode Pos 40195
Hari & Jam Praktik : Senin s.d Sabtu / Jam 09.00 WIB – 19.00 WIB
Sebagai Apoteker : Penanggung Jawab
Status Permohonan : Perubahan
Apotek

Tempat Praktik 2 :................................................................................................(Nama Fasyankes)

Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : ………………………….…………………………………………………………
Sebagai Apoteker : (Penanggung Jawab / Pendamping) *coret salah satu
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy STRA yang masih berlaku dan dilegalisasi asli (APA dan Aping)
2. Fotocopy STRTTK yang masih berlaku dan dilegalisasi asli
3. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi (APA, Aping dan TTK)
4. Fotocopy SIPA/SIPTTK bila sudah memiliki.
5. Fotocopy Izin Operasional Faskes (SIA lama untuk perpanjangan/perubahan izin)
6. Hari dan Jam operasional apotek dan apoteker

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Bandung, 28 Oktober 2022

Pemohon,

apt. Ika Sartika, S.Farm.

 JAM OPERASIONAL APOTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Apotek
Alamat Apotek
Hari dan Jam Buka Apotek
Jadwal Praktek Apoteker 1
Jadwal Praktek Apoteker 2
Jadwal Praktek Apoteker 3
: Apotek Griya Farma Jatihandap
: Jl. Jatihandap No. 20
RT / RW 02 / 04 Kelurahan Jatihandap
Kecamatan Madalajati Kota Bandung
Telp / HP (022) 4203752 Kode Pos 40195
: Hari Senin s.d Sabtu / Jam 09.00 WIB – 19.00 WIB
: Hari Senin s.d Sabtu / Jam 09.00 WIB – 19.00 WIB
: Hari .…………s.d…..………… / Jam .……..…… - …..…………….
: Hari .…………s.d…..………… / Jam .……..…… - …..…………….

(Terlampir FC Rekomendasi APA dan Aping)

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 28 Oktober 2022
Apoteker Pengelola Apotek

apt. Ika Sartika, S.Farm.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Ika Sartika, S.Farm.

Nama Apotek : Apotek Griya Farma Jatihandap
Alamat : Jl. Jatihandap No. 20
RT 02 RW 04
Kelurahan Jatihandap Kecamatan Jatihandap Kota Bandung

Menyatakan bahwa setelah melakukan proses pembuatan SIPA dan SIP semua tenaga yang bekerja di
apotek, Saya akan memproses pembuatan Standar Usaha Apotek ke OSS.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Bandung, 28 Oktober 2022

Apoteker Pengelola Apotek

Materai 10000

apt. Ika Sartika, S.Farm.

 DAFTAR KETENAGAAN APOTEK

Nama Apotek : Apotek Griya Farma Jatihandap

Alamat : Jl. Jatihandap No. 20 RT. 02 RW. 04 Kelurahan Jatihandap

Kecamatan Madalajati

Wilayah Kerja Puskesmas Jatihandap

Telepon (022) 4203752 Kode Pos 40195

MASA
NO NAMA JABATAN NO . STR
BERLAKU
1 apt. Ika Sartika, S.Farm. Apoteker Penanggung 13287222293042202 22 April 2027
Jawab
2 Iin Dian Novita, S,Farm. Tenaga Teknis 19970815/STRTTK_32/2020/21294215 Agustus 2026
Kefarmasian

Bandung, 28 Oktober 2022

Pemohon

apt. Ika Sartika, S.Farm.

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENINJAUAN LOKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Ika Sartika, S.Farm.

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Alamat Apotek : Jl. Jatihandap No. 20

RT 02 RW 04 Telp 022 - 7567148

Kelurahan Jatihandap Kecamatan Madalajati

Dengan ini menyatakan bahwa Kami siap dan bersedia untuk ditinjau kapanpun oleh

Dinas Kesehatan Kota Bandung.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Bandung, 28 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10000

apt. Ika Sartika, S.Farm.