Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kesatu/Kedua/Ketiga*)
Di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang terhomat,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi
di-
JAMBI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : apt. Idil Martha Rinanda, S. Farm
Tempat, tanggal lahir : Bangko, 15 Maret 1994
Alamat Rumah : Jln. R. A. Kartini, No. 69, RT/RW004:002, kel. Pematang kandis,
kec. Bangko, kab. Merangin, prov. Jambi 37314
Telp/No Hp/WA : 085231411215
E-mail : idil.martha15@gmail.com
Nomor STRA : 19940315/STRA-UNTAG/2020/119285
Masa berlaku STRA sampai : 15/03/2025
Pendidikan terakhir : Profesi Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :
889/Menkes/Per/V/ 2011 tentang Registrasi, izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 31 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Ghazia Farma

Alamat : Jl. P. Antasari, RT. 31, kel. Talang Banjar, kec. Jambi Timur Kota
Jambi
Waktu Praktik**) : Hari : Senin - Sabtu
Jam : 15.00 WIB – 20.00 WIB

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copi KTP;
b. Surat Keterangan Tempat Tinggal Bagi Pemohon yang Alamatnya Berbeda dengan KTP;
c. Foto copi Ijazah yang dilegalisir;
d. Foto copi STRA yang dilegalisir dengan menunjukkan STRA Asli;
e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
f. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari Pimpinan
fasilitas pelayanan kefarmasian;
g. Surat persetujuan atasan langsung;
h. Fotokopi Surat Izin Operasional Klinik/Surat Izin Mendirikan Klinik (untuk praktik di
Klinik);
i. Rekomendasi dari organisasi Profesi;
j. Pas foto berwarna ukuran 2X3 cm sebanyak 1 (satu) lembar;
k. Foto copi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga);
l. Foto copi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga);
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Jambi, 08 Februari 2022

Pemohon

Materai 10000

apt. Idil Martha Rinanda, S. Farm

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi

*) : Diisi sesuai dengan permohonan

**) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama,
cukup disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari jam berapa
sampai dengan jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari,
sebutkan hari praktik dan waktu praktik
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga*)
Di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Kepada Yth,
Bapak Walikota Jambi
CQ. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPM-PTSP) Kota Jambi
Di -
JAMBI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : apt. Idil Martha Rinanda, S. Farm
Tempat, tanggal lahir : Bangko, 15 Maret 1994
Alamat Rumah : Jln. R. A. Kartini, No. 69, RT/RW004:002, kel. Pematang kandis,
kec. Bangko, kab. Merangin, prov. Jambi 37314
Telp/No Hp/WA : 085231411215
E-mail : idil.martha15@gmail.com
Nomor STRA : 19940315/STRA-UNTAG/2020/119285
Masa berlaku STRA sampai : 15/03/2025
Pendidikan terakhir : Profesi Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 889/Menkes/Per/V/
2011 tentang Registrasi, izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, izin
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Ghazia Farma

Alamat : Jl. P. Antasari, RT. 31, kel. Talang Banjar, kec. Jambi Timur Kota
Jambi
Waktu Praktik**) : Hari : Senin - Sabtu
Jam : 15.00 WIB – 20.00 WIB

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copi KTP;
b. Surat Keterangan Tempat Tinggal Bagi Pemohon yang Alamatnya Berbeda dengan KTP;
c. Foto copi Ijazah yang dilegalisir;
d. Foto copi STRA yang dilegalisir dengan menunjukkan STRA Asli;
e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
f. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari Pimpinan
fasilitas pelayanan kefarmasian;
g. Surat persetujuan atasan langsung;
h. Fotokopi Surat Izin Operasional Klinik/Surat Izin Mendirikan Klinik (untuk praktik di
Klinik);
i. Rekomendasi dari organisasi Profesi;
j. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi;
k. Pas foto berwarna ukuran 4X6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 2X3 cm sebanyak 1
(satu) lembar;
l. Foto copi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga);
m. Foto copi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga);
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Jambi, 08 Februari 2022

Pemohon

Materai 10000

apt. Idil Martha Rinanda, S. Farm

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi

*) : Diisi sesuai dengan permohonan

**) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama,
cukup disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari jam berapa
sampai dengan jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari,
sebutkan hari praktik dan waktu praktik
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : apt. Idil Martha Rinanda, S. Farm

Tempat, tanggal lahir : Bangko, 15 Maret 1994
Alamat Rumah : Jln. R. A. Kartini, No. 69, RT/RW004:002, kel. Pematang kandis,
kec. Bangko, kab. Merangin, prov. Jambi 37314
Telp/No Hp/WA : 085231411215
E-mail : idil.martha15@gmail.com
Nomor STRA : 19940315/STRA-UNTAG/2020/119285
Masa berlaku STRA sampai : 15/03/2025

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Ghazia Farma

Alamat : Jl. P. Antasari, RT. 31, kel. Talang Banjar, kec. Jambi Timur Kota
Jambi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPA.

Jambi, 08 Februari 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

apt. Idil Martha Rinanda, S. Farm

 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Rima Febriyanti
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek
Nama Instansi/Fasilitas : Apotek Ghazia Farma
Alamat Instansi/Fasilitas : Jl. P. Antasari, RT. 31, kel. Talang Banjar, kec. Jambi
Timur Kota Jambi
Telepon : 082218134987

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : apt. Idil Martha Rinanda, S. Farm
Tempat, tanggal lahir : Bangko, 15 Maret 1994
Alamat Rumah : Jln. R. A. Kartini, No. 69, RT/RW004:002, kel. Pematang kandis,
kec. Bangko, kab. Merangin, prov. Jambi 37314
Telp/No Hp/WA : 085231411215
E-mail : idil.martha15@gmail.com
Nomor STRA : 19940315/STRA-UNTAG/2020/119285
Masa berlaku STRA sampai : 15/03/2025

Untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Ghazia Farma
Alamat : Jl. P. Antasari, RT. 31, kel. Talang Banjar, kec. Jambi Timur Kota
Jambi

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Jambi, 08 Februari 2022

Rima Febriyanti
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN
FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Rima Febriyanti
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek
Nama Instansi/Fasilitas : Apotek Ghazia Farma
Alamat Instansi/Fasilitas : Jl. P. Antasari, RT. 31, kel. Talang Banjar, kec. Jambi
Timur Kota Jambi
Telepon : 082218134987
E-mail : Febriayanrima@gmail.com

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : apt. Idil Martha Rinanda, S. Farm
Tempat, tanggal lahir : Bangko, 15 Maret 1994
Alamat Rumah : Jln. R. A. Kartini, No. 69, RT/RW004:002, kel. Pematang kandis,
kec. Bangko, kab. Merangin, prov. Jambi 37314
Telp/No Hp/WA : 085231411215
E-mail : idil.martha15@gmail.com
Nomor STRA : 19940315/STRA-UNTAG/2020/119285
Masa berlaku STRA sampai : 15/03/2025

Untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Jambi, 08 Februari 2022

Yang membuat keterangan,

Rima Febriyanti
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga*)
Di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Kepada Yth,
Bapak Walikota Jambi
CQ. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPM-PTSP) Kota Jambi
Di -
JAMBI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................
: ............................................................................
Telp/No Hp/WA : ............................................................................
E-mail : ............................................................................
Nomor STRA : ............................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ...........................................(tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir : ............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 889/Menkes/Per/V/
2011 tentang Registrasi, izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, izin
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................
: .....................................................................................................
Waktu Praktik**) : Hari : ...................................................
Jam : ....................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

n. Foto copi KTP;
o. Surat Keterangan Tempat Tinggal Bagi Pemohon yang Alamatnya Berbeda dengan KTP;
p. Foto copi Ijazah yang dilegalisir;
q. Foto copi STRA yang dilegalisir dengan menunjukkan STRA Asli;
r. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
s. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari Pimpinan
fasilitas pelayanan kefarmasian;
t. Surat persetujuan atasan langsung;
u. Fotokopi Surat Izin Operasional Klinik/Surat Izin Mendirikan Klinik (untuk praktik di
Klinik);
v. Rekomendasi dari organisasi Profesi;
w. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi;
x. Pas foto berwarna ukuran 4X6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 2X3 cm sebanyak 1
(satu) lembar;
y. Foto copi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga);
z. Foto copi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga);
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Jambi, ...........................20
Pemohon

Materai 10000

.........................................

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi

*) : Diisi sesuai dengan permohonan

**) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama,
cukup disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari jam berapa
sampai dengan jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari,
sebutkan hari praktik dan waktu praktik
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : .....................................................................

Tempat, tanggal Lahir : .....................................................................
Alamat Rumah : .....................................................................
: .....................................................................
Telp/No Hp : .....................................................................
E-mail : .....................................................................
Nomor STRA : ......................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ....................................(tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : ...........................................................................

Alamat : ...........................................................................
: ...........................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan
persyaratan permohonan SIPA.

Jambi, 20
Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

.............................................
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN
FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Nama Fasilitas Kefarmasian : .....................................................................
Alamat Fasilitas Kefarmasian : .....................................................................
: .....................................................................
Telp/No Hp : .....................................................................
E-mail : .....................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : .....................................................................
Tempat, tanggal Lahir : .....................................................................
Alamat Rumah : .....................................................................
: .....................................................................
Telp/No Hp : .....................................................................
E-mail : .....................................................................
Nomor STRA : ......................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ....................................(tanggal/bulan/tahun)

Untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Jambi, 20
Yang membuat keterangan,

.............................................
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Nama Instansi/Fasilitas : .....................................................................
Alamat Instansi/Fasilitas : .....................................................................
: .....................................................................
Telepon : .....................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : .....................................................................
Tempat, tanggal Lahir : .....................................................................
Alamat Rumah : .....................................................................
: .....................................................................
Telp/No Hp : .....................................................................
E-mail : .....................................................................
Nomor STRA : ......................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ....................................(tanggal/bulan/tahun)

Untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
: ...........................................................................

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Jambi, 20

.............................................