Lampiran : 1 (satu ) berkas Kotabaru, 20 Februari 2023

Perihal : Permohonan Perpanjangan/Baru

Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*)

Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Perizinan Terpadu Satu Pintu Kab. Kotabaru
Di –
Kotabaru

Dengan hormat,
Yang bertandatagan di bawah ini :
Nama Lengkap : Misrayanti.AMd.Farm
Tempat Tanggal Lahir : Tj. Lalak Utara, 11 September 1994
Alamat Rumah : Jl. Batu Silira, No. 04 RT 05 RW 02 Desa Hilir Muara
Telepon / Hp : 082189342226
Email : misrayanti09@gmail.com
Alamat : Jl. Batu Silira, No. 04 RT 05 RW 02 Desa Hilir Muara
No. STRA : 19940911 / STRTTK_63 / 2016 / 2 7634
Masa Berlaku STRA Sampai : 11 September 2027
Pendidikan Terakhir : D III Farmasi

Dengan ini mengajuakan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
sebagaimana telah diubah dengan peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang
perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi,
Izin Praktik Dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian,Pada :
Nama fasilitas kefarmasian : Toko Obat Rizky
Alamat : Jl. Batu Silira RT 04 RW 01 Desa Hilir Muara Kec. Pulau Laut
Sigam
Kab. Kotabaru
Waktu Praktik**) : Hari : Senin s/d Sabtu
Jam : 15.00 s/d 21.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP Pemohon

2. Fotocopy Ijazah SMF/D3 Farmasi/Sarjana Farmasi
3. Fotocopy STRTTK ;
4. Surat penyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaaan
kefarmasian
5. Surat Persetujuan dari atasan langsung
6. Surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun tenaga teknis kefarmasian (yang
asli)
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan ( yang asli )
8. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon

( Misrayanti.AMd.Farm )