SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

SEGEL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Ridwan
Tempat Tanggal Lahir : Bondowoso, 12-12-1981
Alamat : Jl. Purwosari Gg. 04 RT 06 RW 04 Desa Semayap

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan sebuah Segel atas nama, Muhammad
Ridwan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya nila suatu hari terjadi tindakan
yang melanggar atuaran dengan menggunakan Segel tersebut saya akan bertanggung jawab
apabila surat laporan yang saya buat palsu saya siap menerima sanksi.

Yang menyatakan

( Muhammad Ridwan )
 SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN
SEGEL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hadi Suwito
Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 24-06-1962
Alamat : Jl. Pangeran Indra Kesuma Jaya RT 11 RW 03 Kotabaru Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan sebuah Segel atas nama, Hadi Suwito
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya nila suatu hari terjadi tindakan
yang melanggar atuaran dengan menggunakan Segel tersebut saya akan bertanggung jawab
apabila surat laporan yang saya buat palsu saya siap menerima sanksi.

Yang menyatakan

( Hadi Suwito )
 SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN
SEGEL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yoga Maksum
Tempat Tanggal Lahir : Kotabaru, 19-03-1991
Alamat : Jl. Pangeran Indra Kesuma Jaya RT 02 RW 03 Kotabaru Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan sebuah Segel atas nama, Yoga Maksum
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya nila suatu hari terjadi tindakan
yang melanggar atuaran dengan menggunakan Segel tersebut saya akan bertanggung jawab
apabila surat laporan yang saya buat palsu saya siap menerima sanksi.

Yang menyatakan

(Yoga Maksum)