SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : SAKIM Alias TAKIM Alias GEMBEL Bin (Alm) JUMARIH.

2. Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 02 Nopember 1991.
3. NIK KTP : 3212270211910001
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki.
5. Agama : Islam.
6. Pekerjaan : Wiraswasta.
7. Kewarganegaraan : Indonesia.
8. Alamat : Blok Gumiwang Selatan RT 004 RW 003, Desa Sukagumiwang, Kec.
Sukagumiwang, Kab. Indramayu.

Dengan ini Saya menyatakan :

1. Bahwa benar Tersangka RUKI MANTIKI Alias TAKMAD Bin WARKIM dan Tersangka DEDE YUSUP Alias
OPOT Bin NURUDIN Alias OPOT telah meminta maaf kepada Saya sehubungan telah melakukan Tindak
Pidana Pengeroyokan Atau Penganiayaan kepada Saya dan sebaliknya Saya telah memaafkan kesalahan
yang dilakukan oleh Tersangka RUKI MANTIKI Alias TAKMAD Bin WARKIM dan Tersangka DEDE YUSUP
Alias OPOT Bin NURUDIN Alias OPOT tersebut.
2. Bahwa benar Tersangka RUKI MANTIKI Alias TAKMAD Bin WARKIM dan Tersangka DEDE YUSUP Alias
OPOT Bin NURUDIN Alias OPOT telah memberikan sumbangan biaya pengobatan kepada Saya sebesar
Rp.5.000.000,- (lima juta rupiah), uang tersebut telah dan langsung diterima oleh Saya.
3. Bahwa benar Tersangka RUKI MANTIKI Alias TAKMAD Bin WARKIM dan Tersangka DEDE YUSUP Alias
OPOT Bin NURUDIN Alias OPOT telah berjanji bahwa tidak akan melakukan lagi Tindak Pidana
Pengeroyokan Atau Penganiayaan kepada Saya maupun kepada orang lain, serta tidak akan melakukan
perbuatan yang melanggar hukum lainnya, apabila mengingkarinya maka Tersangka RUKI MANTIKI Alias
TAKMAD Bin WARKIM dan Tersangka DEDE YUSUP Alias OPOT Bin NURUDIN Alias OPOT siap dituntut
sesuai dengan hukum yang berlaku.
4. Bahwa Saya sebagai Pelapor sekaligus Korban dalam perkara ini berjanji tidak akan melanjutkan perkara ini
sampai ke Pengadilan serta berjanji tidak akan menuntut secara hukum dikemudian hari.
5. Bahwa Saya sanggup menanggung segala resiko yang akan timbul sehubungan dengan dibuatnya
kesepakatan perdamaian ini,apabila dikemudian hari ada yang mempermasalahkannya.
6. Bahwa Saya menerima kesepakatan perdamaian tersebut dengan ikhlas dan apabila dikemudian hari ada
Pihak Ketiga yang mempermasalahkannya maka hal itu dianggap BATAL DEMI HUKUM.

Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan/tekanan dari pihak maupun dan
dalam keadaan sadar serta dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.

Sukagumiwang, 16 Juni 2022

Saksi : Yang membuat pernyataan

1. TATANG RUBITA : ........................................

2. NURUDIN Alias OPOT : ........................................ SAKIM Alias TAKIM Alias GEMBEL Bin (Alm)
JUMARIH