SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN KECELAKAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : KARTIKA ANANDA
Nomor KTP : 1371025904940004
Umur : 29 TAHUN
Alamat : Jl. Parak Pisang I NO 10G Rt/003 Rw/002 Desa
Ganting Parak Gadang Kec. Padang Timur.

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Saya sanggup bertanggung jawab untuk :
Bertanggung jawab akan semua biaya pengobatan atas nama Nazhifa Dwi Ninoputri sampai benar-
benar dinyatakan sehat oleh dokter.
2. Sebagai bentuk pertanggung jawaban saya, maka saya menyerahkan jaminan dengan rincian :
Sebuah BPKB Mobil Merek Hino Type WU3-42R-HKMQHD3 Model Truck Tangki dengan Plad
No Registrasi D8768EP
3. Apabila di kemudian hari ternyata saya melalaikan kewajiban saya atas pertanggung jawaban atas
biaya pengobatan korban kecelakaan atas nama Nazhifa Dwi Ninoputri, maka saya bersedia harta
kekayaan saya disita sesuai yang saya jaminkan pada poin 2 atau saya bersedia didituntut di
hadapan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani di atas meterai cukup, dan saya
dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.

………….., …………………… 2023

Penanggung Jawab

_____________________

Saksi :

1. ____________________ (…………………………….)

2. ____________________ (…………………………….)

3. ____________________ (…………………………….)

4. ____________________ (…………………………….)