SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

No. ……………………………….

Yang bertanda tangan/cap jempol dibawah ini, para ahli waris dari almarhum H. M. ROIS
MUSTAPA. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa :

-------------------------------
(Almarhum) tempat tinggal yang terakhir di Tangerang, Kelurahan Panunggangan Barat, Kecamatan Cibodas,
Kota Tangerang, dan meninggal dunia pada tanggal _________ bulan ________________ tahun
____________. Menurut Surat Kematian dari Desa/Kelurahan Panunggangan Barat.

Dari Perkawinan H. M. ROIS MUSTAPA dengan TITI HENDARTI telah dilahirkan 03 (tiga)
orang anak dan kini masih hidup, yaitu : ------------------------------------------------------------------------------

1. DEFI EFRAT M
2. YUKA JUNIA R
3. M. NOVAN AGANDRA

Kami adalah Ahli Waris dari Almarhum H. M. ROIS MUSTAPA, seandainya ada hal-hal yang
bertentangan, berlainan dengan kenyataannya dikemudian hari, kami siap bertanggung jawab penuh dan siap
untuk menyelesaikannya.

PARA AHLI WARIS TERSEBUT :

1. TITI HENDARTI (……………………………….)

2. DEFI EFRAT M (……………………………….)
2. YUKA JUNIA R (……………………………….)
3. M. NOVAN AGANDRA (……………………………….)

Saksi-saksi
1. _____________ ( ………………)
2. _____________ ( ………………)

Tercatat di Kantor Kec. Cibodas Nomor :….………………..

Nomor : / Tanggal : …………………..

Tanggal,…………………….2014 Mengetahui :
CAMAT KECAMATAN CIBODAS LURAH PANUNGGANGAN BARAT

______________________________ _______________________
 NIP : NIP :

SURAT KUASA WARIS

Yang bertada tangan dibawah ini adalah

No. Nama Umur Pekerjaan Alamat

1. TITI HENDARTI 48 Ibu Rumah Tangga Jl. Kav. Pemda I No. 293

2. DEFI EFRAT M 30 Pelajar/Mahasiswa Jl. Kav. Pemda I No. 293

3. YUKA JUNIA R 24 Pelajar/Mahasiswa Jl. Kav. Pemda I No. 293

4. M. NOVAN AGANDRA 13 Pelajar/Mahasiswa Jl. Kav. Pemda I No. 293

Adalah sebagai Ahli Waris dari : almarhum H. M. ROIS MUSTAPA

Kami sepakat untukmenguasakanpenuh kepada :

Nama : YUKA JUNIAR R

Umur : 24 tahun
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Jalan Kav. Pemda I No. 293, RT. 006, RW. 005, Kel.
Panunggangan Barat, Kec. Cibodas, Kota Tangerang.

Untuk menghadap instansi/Badan/Orang, mengurus dan menyelesaikan segala sesuatu yang

berhubungan dengan harta waris dari peninggalan Almarhum, termasuk menjual/mengalihkan hak, member
keterangan, menanda tangani surat-surat menghadap ke BANK, singkatnya melakukan segala sesuatu yang
dianggap penting dan berguna sehubungan dengan pengurusan harta waris dari Almarhum.

Demikian Surat Kuasa Waris ini dibuat dan ditanda tangani untuk dipergunakan bilamana diperlukan
serta berani disumpah atas kebenarannya.

Tangerang, 2012
Yang diberi kuasa : Yang memberi Kuasa :

1. TITI HENDARTI (…………….…….)

YUKA JUNIA R 2. DEFI EFRAT M (…………….…….)

3. M. NOVAN AGANDRA (………….……….)

MENGETAHUI :
LURAH PANUNGGANGAN BARAT

MENGETAHUI :
CAMAT KECAMATAN CIBODAS

_________________________________

_________________________________