KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI

KANTOR WILAYAH JAWA BARAT

LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS II B MAJALENGKA
Jln. KH. Abdul Halim No. 254 Majalengka Telp. 0233 – 281228 email.
Lapas.mjl@gmail.com – lapas.majalengka@yahoo.com
SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/Umur/Jenis Kelamin :
Agama/Kewarganegaraan :
Perkara :
Pidana :
Nama Penjamin :
Alamat Penjamin :
No. Tlp/HP Penjamin :

 adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada Lapas Kelas II B Majalengka , atas kesadaran
sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun, dengan ini menyatakan :

1. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan.

2. Selama proses pengusulan asimilasi/ pembebasan bersyarat/cuti menjelang
bebas/cuti bersyarat *) saya akan tetap mengikuti program pembinaan dan tetap
bekerja sebagaimana mestinya.
3. Berjanji tidak melakukan perbuatan melanggar hukum dan sanggup tinggal dirumah
serta menjalankan protokol kesehatan pencegahan dan penanggulangan penyebaran
Covid-19.

Apabila dikemudian hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melakukan perbuatan
melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan pernyataan tersebut di atas, maka saya
bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan asimilasi/pembebasan bersyarat/cuti
menjelang bebas/cuti bersyarat *)  dan/atau pencabutan surat keputusan asimilasi/
pembebasan bersyarat/cuti menjelang bebas/cuti bersyarat *).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya
selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani asimilasi/ pembebasan
bersyarat/cuti menjelang bebas/cuti bersyarat *).

Majalengka, ......................
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

.................................................

Mengetahui:

An Kepala Lurah/ Kepala Desa

Kasi Binadik dan Giatja

Heryana ............................................
NIP.19680112 199203 1 001

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI

KANTOR WILAYAH JAWA BARAT
 LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS II B MAJALENGKA
Jln. KH. Abdul Halim No. 254 Majalengka Telp. 0233 –
281228 email. Lapas.mjl@gmail.com –
lapas.majalengka@yahoo.com

SURAT JAMINAN NARAPIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : .........................................................................................................
Umur : .........................................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : .........................................................................................................
Hubungan dgn : .........................................................................................................
Narapidana
Alamat : .........................................................................................................
.........................................................................................................
No. Telp/HP : .........................................................................................................
Adalah sebagai penjamin dari narapidana :
Nama : .........................................................................................................
Umur : .........................................................................................................
Menjalani Pidana : LAPAS KELAS II B MAJALENGKA
di

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup menjamin yang bersangkutan tidak meninggalkan wilayah Negara Republik

Indonesia.
2. Sanggup menjamin yang bersangkutan mentaati persyaratan pelaksanaan asimilasi/
pembebasan bersyarat/cuti menjelang bebas/cuti bersyarat *).
3. Sanggup menjamin yang bersangkutan tidak melakukan perbuatan melanggar hukum.
4. Sanggup membantu mengawasi narapidana yang menjalani asimilasi/pembebasan
bersyarat/cuti menjelang bebas/cuti bersyarat *).

Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Majalengka, ......................
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

.................................................

Mengetahui:

An Kepala
Kasi Binadik dan Giatja Lurah/ Kepala Desa

Heryana ............................................
NIP.19680112 199203 1 001

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI

KANTOR WILAYAH JAWA BARAT
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS II B MAJALENGKA
 Jln. KH. Abdul Halim No. 254 Majalengka
email. Lapas.mjl@gmail.com – lapas.majalengka@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN PEMERINTAH SETEMPAT

(RT / RW/ KEPALA DESA/ KUWU/ LURAH )

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .........................................................................................................
No HP : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
.........................................................................................................

Adalah sebagai .....................................................dari Narapidana/ keluarga Narapidana

Lapas Kelas IIB Majalengka , dengan ini menyatakan atas kesadaran sendiri dan tanpa
paksaan pihak manapun:

1. Menjamin bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin ..................,

narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan/atau tidak
melakukan perbuatan melanggar hukum lagi; dan
2. Membantu Keluarga Narapidna untuk membimbing dan turut mengawasi
narapidana yang bersangkutan selama mengikuti program .............................
3. Menerima keberadaan Warga Binaan Pemasyarakatan tersebut ditengah-tengah
lingkungan kami.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran .

Majalengka, ......................
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

.................................................

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM R.I.

KANTOR WILAYAH JAWA BARAT
LEMBAGA PEMASYARAKATAN MAJALENGKA
 Jln. K.H. Abdul Halim No.254 Telp.(0233)281228 Majalengka

PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
No. HP :
Alamat :

Adalah sebagai ..........................dari Narapidana ......................... yang sedang

menjalani pidana di Lembaga Pemasyarakatan Majalengka, memberikan pernyataan
bahwa apabila narapidana yang bersangkutan mendapat Program Integrasi
( Asimilasi/PB/CB/CMB ) :
1. Kami bersedia menerima kembali yang bersangkutan untuk bertempat tinggal di
rumah kami.
2. Kami sanggup membantu penghidupannya baik secara moril maupun materil.

Demikian surat pernyataan kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : Majalengka, ...........................

Lurah/Kepala Desa, Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

............................................

*) isi dengan hubungan keluarga (ayah,ibu,dan sebagainya)

 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM R.I.
KANTOR WILAYAH JAWA BARAT
LEMBAGA PEMASYARAKATAN MAJALENGKA
Jln. K.H. Abdul Halim No.254 Telp.(0233)281228 Majalengka

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
No. HP :
Alamat :

Adalah sebagai penjamin dari Narapidana :

Nama :
Umur :
No. Register :

Menyatakan dengan sebenarnya dalam pelaksanaan pengurusan asimilasi,

Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Menjelang Bebas (CMB), Cuti Bersyarat (CB)
Lapas Kelas IIB Majalengka tidak membebankan biaya apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Majalengka, .............................
Yang Bersangkutan, Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

...............................................
.............................................