SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang beranda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat/tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Tempat/tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Selaku pemberi Hibah untuk selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

1. Nama :
Tempat/tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Tempat/tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Selaku penerima HIBAH untuk selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

1. Dengan ini PIHAK PERTAMA Menghibahkan sebidang tanah seluas ± ……… m2 yang
terletak di Desa Kembangan Kecamatan Kebomas Kabupaten Gresik sebagaimana tercatat
dalam Letter C / Petok Petok D ........, Persil ......., Kelas .......... atas
nama ............................................. dan SPPT PBB NOP ...........…………….......................... atas
nama .......................……………., dengan batas-batas bidang tanah :
Sebelah Utara : ...................
Sebelah Timur : ...................
Sebelah Selatan : ...................
Sebelah Barat : ...................

2. Bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan sebidang tanah tersebut dan PIHAK KEDUA
pun mengaku telah menerima objek tersebut dalam keadaan baik;

3. Bahwa PIHAK PERTAMA bersama AHLI WARISnya tidak akan menuntut, menggugat,
mengklaim dan/atau mempersengketakan bidang tanah yang telah diberikan kepada PIHAK
KEDUA tersebut;

4. Bahwa dengan beralihnya hak penguasan dan kepemilikan terhadap objek Hibah dimaksud,
maka segala sesuatu yang berhubungan dengan tanah tersebut sepenuhnya menjadi hak,
kewajiban, dan tanggung jawab PIHAK KEDUA (penerima hak);

5. Bahwa ...
 -2-

5. Bahwa apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam pernyataan ini dan
timbul keberatan / sengketa / gugatan dari pihak lain, PIHAK PERTAMA akan bertanggung
jawab sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku tanpa melibatkan pejabat, instansi pemerintah ataupun pihak lain.

Demikian Surat Pernyataan Hibah ini dibuat dengan sebenar-benarnya secara ikhlas, sadar, tanpa
adanya paksaan dan tekanan dari pihak manapun, serta dalam keadaan sehat jasmani dan rohani di
atas kertas bermeterai cukup untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, …...............................

PIHAK KEDUA (Penerima Hibah), PIHAK PERTAMA (Pemberi Hibah),

1. ............................................... ( .............. ) 1. ............................................... ( .............. )

Meterai

2. ............................................... ( .............. ) 2. ............................................... ( .............. )

Saksi-saksi, Mengetahui :
Kepala Desa Kembangan,
1. ............................................... ( .............. )

2. ............................................... ( .............. )
(NGADIMIN)