PEWARISAN/WARIS (BERSERTIPIKAT)

No Persyaratan Keterangan Cek

1 Surat Permohonan (lampiran 13) Asli Formulir
2 Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Asli, ttd materai Formulir
3 Surat Keterangan Desa/Tidak Sengketa Asli, ttd Cap Kepala Desa Formulir
4 Surat Keterangan Waris sesuai peraturan UU Asli Formulir
5 Akta Kematian Menunjukkan Asli/ Legalisir
6 Surat Kuasa (jika dikuasakan) Asli, ttd materai
7 FC KTP Penerima Kuasa (jika dikuasakan) Menunjukkan Asli/ Legalisir
8 FC KTP Para Ahli Waris Menunjukkan Asli/ Legalisir
9 FC KK Para Ahli Waris Menunjukkan Asli/ Legalisir
10 FC SPPT/Pajak Bumi Bangunan + Surat Tanda Menunjukkan Asli/ Legalisir
Terima Setoran
11 BPHTB (Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Asli
Bangunan) dan Bukti Setor + NTPD (Nomor Transaksi
Penerimaan Daerah)
12 Sertipikat asli Asli

No
1 Cek validasi bidang di Pengukuran
2 Loket Pelayanan Pendaftaran
3 Loket Pembayaran (Notifikasi NTPN)
4 Pelaksana Subseksi Pemeliharaan Data Hak Tanah dan Pembinaan PPAT
5 Kepala Subseksi Pemeliharaan Data Hak Tanah dan Pembinaan PPAT
6 Kepala Seksi Hubungan Hukum Pertanahan
7 Kepala Kantor Pertanahan
8 Pelaksana Subseksi Pemeliharaan Data Hak Tanah dan Pembinaan PPAT
9 Loket Penyerahan
 Lampiran 13
Kepada Yth:
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Halmahera Barat
Di-
Jailolo
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : …………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Identitas/No.KTP : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa *) dari :

Nama : …………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Identitas/No.KTP : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Berdasarkan surat kuasa Nomor:…………………………Tanggal……………………………………dengan
ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 10. Pendaftaran Hak Tanggungan
2. Pendaftaran SK Hak 11. Roya atas Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 12. Penerbitan Sertipikat Pengganti krn. Rusak
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 13. Penerbitan Sertipikat Pengganti krn. Hilang
5. Pendaftaran Peralihan Hak 14. Pengganti Blanko Sertipikat
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 15. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
7. Pendaftaran Perubahan Hak 16. Pengecekan Sertipikat
8. Pemecahan Hak 17. Pencatatan ……………………………
9. Penggabungan Hak

Atas bidang tanah hak/tanah Negara, terletak di:

Desa.………………………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan..……………………………………………………………………………………………………….
Kabupaten…………………………………………………………………………………………………………
Nomor Hak……………..………………………………………………………………………………………….
Untuk melengkapi permohonan di maksud bersama ini kami lampirkan:
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………
Hormat Kami,

………………………………………………….
 -1-

SURAT PERNYATAAN

PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Agama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya serta dengan iktikad baik bahwa saya menguasai/memiliki
sebidang tanah yang terletak di :

Jalan, RT / RW :

Desa / Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten / Kota :

Status Tanah : Pertanian / Non Pertanian

Dipergunakan untuk : Kebun / Rumah Hunian

Batas-batas tanah :

Sebelah Utara Berbatasan dengan :

Sebelah Timur Berbatasan dengan :

Sebelah Selatan Berbatasan dengan :

Sebelah Barat Berbatasan dengan :

Bahwa bidang tanah tersebut :

1. Benar milik saya bukan milik orang lain dan statusnya adalah TANAH NEGARA yang dikuasai;
2. Telah saya kuasai sejak tahun …………..;
3. Saya peroleh melalui Jual Beli/Hibah/Warisan/Pemberian dari ……………………………… sejak tahun ……………. (bukti
terlampir);
4. Saya kuasai dengan iktikad baik dan secara terbuka oleh saya sebagai yang berhak atas bidang tanah tersebut;
5. Tidak terdapat keberatan dari pihak lain atas tanah yang dimiliki dan / atau tidak dalam keadaan sengketa baik
sengketa batas ataupun sengketa penguasaan / pemilikan;
6. Tidak dijadikan/ menjadi jaminan sesuatu utang
7. Bukan aset Pemerintah/Pemerintah Daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah;
8. Tidak berada dalam Kawasan hutan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata
maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala
akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat
yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan…………………….

 -2-

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh:

1. Nama :
Umur :
Pekerjaaan : Ketua BPD/Ketua LPM/Kaur Pemerintahan
Alamat :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan : Ketua BPD/Ketua LPM/Kaur Pemerintahan
Alamat :

Saksi-saksi : .………..., ………………………..

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000
1. (……………………………)

(…………………………………….)
2. (…………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
KECAMATAN ……………..
D E S A ………………

SURAT KETERANGAN TANAH TIDAK SENGKETA

NOMOR : ....................................................

Kepala Desa ........................................................., Kecamatan ............................................................. Kabupaten

Halmahera Barat Provinsi Maluku Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :.......................................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : .......................................................................................................................

Pekerjaan : PNS /TNI/POLRI/WIRASWASTA/SWASTA/PETANI/PEKEBUN/NELAYAN/IRT

Alamat : Desa..................................................Kecamatan .......................................

Kabupaten............................................. Provinsi .........................................

Nomor KTP :........................................................................................................................

Bahwa benar telah menguasai sebidang tanah secara fisik sejak Tahun ..............., yang terletak di Desa
..................................... Kecamatan............................................ Kabupaten Halmahera Barat, seluas kurang
lebih ........................M². Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara berbatasan dengan : ......................................................................................................................

Timur berbatasan dengan : ......................................................................................................................

Selatan berbatasan dengan : ......................................................................................................................

Barat berbatasan dengan : ......................................................................................................................

Sesuai data yang ada pada Kantor Desa ..................................................... tanah tersebut semula dikuasai
oleh ..............................dan tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA, baik mengenai KEPEMILIKAN, LUAS dan
BATAS – BATASNYA.

Demikian Surat Keterangan Tidak sengketa ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka proses
permohonan Hak Atas Tanah, pada Kantor Pertanahan Kabupaten Halmahera Barat.

, ...................................... 2022

KEPALA DESA ............................

(...................................................)