SURAT PERNYATAAN PEMOHON

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Menyatakan bahwa semua berkas dalam pembuatan susunan Ahli Waris a.n.……………………………………………………
adalah benar/tidak dipalsukan, dan bahwa dengan kematian orang tua/Suami/Istri/Anak* saya dimaksud, tidak
ada ahli waris lain yang mempunyai hak waris atas harta waris dan/atau manfaat lain yang diperoleh dengan
kematian orang tua/Suami/Istri/Anak* saya tersebut diatas.

Demikian surat Keterangan ini, dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, segala akibat hukum yang timbul
karenanya akan menjadi tanggung jawab saya sebagai pemohon maka saya membebaskan Camat Padalarang,
dan/atau karyawannya dari segala gugatan dan/atau tuntutan, baik perdata maupun pidana, serta bersedia
dituntut kemuka pengadilan Agama maupun Pengadilan Negeri sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

Padalarang, .............................................

Penyetor Berkas Yang Menyatakan

Materai Rp. 10.000,-

VERIFIKASI BERKAS TTD & Cap Petugas Penerima Berkas

Permohonan Surat Keterangan Susunan Ahli Waris (hanya diisi oleh petugas verifikasi kecamatan)

Tanggal :

Surat Pernyataan Bersama para Ahli Waris, Surat

Pernyataan dua orang saksi,
Photocopy Surat Nikah/Isbath Nikah/Akta Cerai,
Bagan Kronologis Riwayat Kekeluargaan antara Pewaris dengan Ahli Waris,
Photocopy Akte Kematian/Surat Keterangan Kematian, Nomor Registrasi :
Surat Keterangan Tidak Memiliki Keturunan (bila tidak memiliki keturunan), (hanya diisi oleh petugas verifikasi kecamatan)

Photocopy Akte Kelahiran/Kartu Keluarga/KTP-EL Para Ahli Waris.

Photocopy E-KTP Para Saksi,
Anak Angkat Harus dilengkapi dengan keterangan adopsi dari pengadilan Negeri. Tanggal Surat :
(hanya diisi oleh petugas verifikasi kecamatan)
Surat Pernyataan Pemohon.
Berita Acara Musyawarah Ahli Waris.
PERSYARATAN SUDAH LENGKAP / PERSYARATAN BELUM LENGKAP
(hanya diisi oleh petugas verifikasi kecamatan)
Catatan :

1

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Susunan
Ahli Waris
Padalarang, ................................................
Kepada:
Yth. : Bapak Bupati Bandung Barat
Melalui Camat Padalarang
di

2
 Padalarang

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...........................................................
Umur :...........................................................
Warga Negara :...........................................................
Agama :...........................................................
Pekerjaan :...........................................................
Alamat :...........................................RT........RW......Desa.....................................................
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.

Saya atas nama pribadi dan atas nama para ahli waris lainnya mengajukan permohonan untuk
Perbaikan/Perubahan/dibuatkan Surat Keterangan Susunan Ahli Waris dari :
1.......................................................................(Alm)
Meninggal dunia di .................................................... Desa/Kelurahan....................................Kecamatan
..................................... yang semasa hidupnya bertempat tinggal di ..............................................
RT.........RW.......... Desa/Kelurahan............................................. Kecamatan..................................
2.......................................................................(Almh)
Meninggal dunia di .................................................... Desa/Kelurahan....................................Kecamatan
..................................... yang semasa hidupnya bertempat tinggal di ...............................................
RT.........RW.......... Desa/Kelurahan............................................. Kecamatan.....................................
Guna melengkapi permohonan ini kami sertakan berkas/surat sebagai berikut :
 Surat Pernyataan Bersama para Ahli Waris,
 Surat Pernyataan dua orang saksi,
 Photocopy Surat Nikah/Isbath Nikah/Akta Cerai,
 Bagan Kronologis Riwayat Kekeluargaan antara Pewaris dengan Ahli Waris,
 Photocopy Akte Kematian/Surat Keterangan Kematian,
 Surat Keterangan Tidak Memiliki Keturunan (bila tidak memiliki keturunan),
 Photocopy Akte Kelahiran/Kartu Keluarga/KTP-EL Para Ahli Waris.
 Photocopy E-KTP Para Saksi,
 Anak Angkat Harus dilengkapi dengan keterangan adopsi dari pengadilan Negeri.
 Surat Pernyataan Pemohon.

Reg. No .......................................................... a.n. Para Ahli Waris

Mengetahui Pemohon
Ketua RT.........

.......................................................................
Reg. No .......................................................
Mengetahui
Kepala DESA .................................................
.......................................................................
Reg. No .............................................................
Mengetahui
Ketua RW.........

.......................................................................
.......................................................................

3
 SURAT PENYATAAN BERSAMA AHLI WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami ahli waris dari :
1 (Alm)
Meninggal dunia di..................................Desa/Kelurahan............................Kecamatan.......................yang
semasa hidupnya bertempat tinggal di ..........................................RT.......RW........Desa/
Kelurahan...............
Kecamatan................................
2 (Almh)
Meninggal dunia di..................................Desa/Kelurahan............................Kecamatan.......................yang
semasa hidupnya bertempat tinggal di
.........................................RT.......RW........Desa/Kelurahan...............
Kecamatan................................

HUBUNGAN
NO NAMA UMUR TANDA TANGAN PARA AHLI WARIS
KELUARGA

Demikian pernyataan ini, dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, segala akibat hukum yang timbul
karenanya akan menjadi tanggung jawab kami sebagai ahli waris maka kami membebaskan Camat
Padalarang, dan/atau karyawannya dari segala gugatan dan/atau tuntutan, baik perdata maupun pidana,
serta bersedia dituntut kemuka pengadilan Agama maupun Pengadilan Negeri sesuai dengan hukum dan
peraturan yang berlaku.

Reg. No .......................................................... Reg. No .............................................................

Mengetahui Mengetahui
Ketua RT......... Ketua RW.........

....................................................................... .........................................................................
Reg. No .............................................................
Mengetahui
Kepala DESA .....................................................

4
...............................................................................

5
 SURAT PERNYATAAN DUA ORANG SAKSI
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami dua orang saksi masing-masing :
1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat : ...................................................RT........RW......Desa.......................
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat : ...................................................RT........RW......Desa.......................
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.
Berdasarkan keterangan/kesaksian dan sepengetahuan kami dua orang saksi, bahwa seorang laki-laki/perempuan
bernama: 1......................................(Alm)
Meninggal dunia di..................................Desa/Kelurahan............................Kecamatan.............................yang semasa
hidupnya bertempat tinggal di .................................RT.......RW..........Desa/Kelurahan..............................
Kecamatan.............................
2........................................................(Almh)
Meninggal dunia di..................................Desa/Kelurahan............................Kecamatan.............................yang semasa
hidupnya bertempat tinggal di .................................RT.......RW..........Desa/Kelurahan..............................
Kecamatan.............................
Dengan meninggalkan ahli waris seperti tersebut dibawah ini :

HUBUNGAN
NO NAMA UMUR KELUARGA ALAMAT

Demikian kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, segala akibat
hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab kami sebagai Saksi maka Kami membebaskan Camat
Padalarang, dan/atau karyawannya dari segala gugatan dan/atau tuntutan, baik perdata maupun pidana, serta
bersedia dituntut kemuka pengadilan Agama maupun Pengadilan Negeri sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlaku.

Reg. No .............................................................
Kami, Kedua Orang Saksi.
Mengetahui
Ketua RT.......... 1. .......................................................
(....................................................)
Materai Rp. 10.000
2. .......................................................
(....................................................)
...........................................................................

Reg. No .........................................................................
............................................................. .
Mengetahui
Kepala DESA .....................................................

6
Reg. No .............................................................
Mengetahui
Ketua RW..........

...........................................................................

7
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
DESA/KELURAHAN .................................

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa/Kelurahan...........................Kecamatan..............................

Kab/Kota................................................................Dengan ini menerangkan bahwa Warga kami :

1. Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Meninggal Dunia : Tanggal …………………………… di.................................RT........RW......Desa..........................

Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.

2. Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Meninggal Dunia : Tanggal …………………………… di.................................RT........RW......Desa..........................

Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.

Bahwa benar orang tersebut diatas telah meninggal dunia, demikian agar diketahui adanya dan digunakan

seperlunya.

Reg. No .............................................................
Mengetahui
Kepala DESA .....................................................

..............................................................................

8
 SURAT KESAKSIAN TIDAK MEMILIKI KETURUNAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami dua orang saksi masing-masing :
1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat : .....................................................................RT........RW......Desa.........................
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat : .....................................................................RT........RW......Desa.........................
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.

1 (Alm)

Meninggal dunia di.............................Desa/Kelurahan..............................Kecamatan............................... yang

semasa hidupnya bertempat tinggal di .......................RT.......RW..........Desa/Kelurahan................................
Kecamatan...............................
2 (Almh)

Meninggal dunia di....................................Desa/Kelurahan...............................Kecamatan........................

yang
semasa hidupnya bertempat tinggal di .......................RT.......RW..........Desa/Kelurahan................................
Kecamatan...............................

Menerangkan/bersaksi bahwa “Semasa Perkawinan mereka tidak memiliki keturunan/anak”.

Demikian keterangan/kesaksian tidak memiliki keturunan ini kami buat dengan sebenarnya dan berani
diangkat sumpah/diajukan kemuka pengadilan Agama maupun Pengadilan Negeri apabila dikemudian hari
pernyataan tidak benar, dan segala akibat hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab kami
kedua orang saksi sepenuhnya.

Reg. No .......................................................... Kami, Kedua Orang Saksi.

Mengetahui
Ketua RT......... 1. .......................................................
(....................................................)

Materai Rp. 10.000,-

2. .......................................................
....................................................................... (....................................................)

Reg. No Reg. No .............................................................

......................................................
Mengetahui Mengetahui
Kepala DESA ............................................... Ketua RW........

....................................................................... .......................................................................

9
 BERITA ACARA MUSYAWARAH AHLI WARIS

(Alm/Almh) ……………………………….

……………………..…………………………….. RT. ……… RW. ………

Desa : Kabupaten : Bandung Barat
Kecamatan : Padalarang Propinsi : Jawa Barat

Bahwa pada hari ini ………………………tanggal …………………………………… Bulan.................................Tahun dua ribu

dua puluh ........ bertempat di …………………………………………..dengan disaksikan oleh ketua RT.......RW……….
serta unsur Desa …………………………..…

Menyatakan bahwa ahli waris dari alm ………………………………. Dan Almh.........................Telah disesuai dengan
kronologis Riwayat Kekeluargaan kami antara lain :

1 Nama umur Sebagai istri/suami

2 Nama umur Sebagai anak kandung

3 Nama umur Sebagai Anak Kandung

Nama umur Sebagai Anak Kandung

Nama umur Sebagai Anak Kandung

Demikian berita acara ini kami buat dan telah kami sepakati Bersama sebagai bahan untuk penetapan surat
keterangan susunan ahli waris.

………………, ………………………202...

AHLI WARIS I AHLI WARIS II AHLI WARIS III

(……………………………………) (…………………………………) (……………………………………..)

AHLI WARIS IV AHLI WARIS V AHLI WARIS VI

(……………………………………) (…………………………………) (……………………………………..)

SAKSI -SAKSI

RT. ……….. RW. … Desa. …………………

(………………………………….) (……………………………………………..) (…………………………………………..)

Pemohon

Materai Rp. 10.000

……………………………….
1
0
 BAGAN KRONOLOGIS RIWAYAT KEKELUARGAAN ANTARA PEWARIS DENGAN AHLI WARIS

Demikian bagan Bagan Kronologis Riwayat Kekeluargaan antara Pewaris dengan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, segala akibat
hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab saya sebagai pemohon maka saya membebaskan Camat Padalarang, dan/atau karyawannya dari segala gugatan dan/atau
tuntutan, baik perdata maupun pidana, serta bersedia dituntut kemuka pengadilan Agama maupun Pengadilan Negeri sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

Reg. No ............................................. Reg. No ................................................. Reg. No PEMOHON

Mengetahui ............................................
Mengetahui Ketua
Kepala DESA Mengetahui Ketua
RW............
..................................................... RT............

........................................................... ............................................................ ....................................................

.......................................................