Sp Sender Utara, .......................................

2018
Nomor : 140 / / / BPRRT/ /2018
Lamp
Hal

Kepada Yth
Bapak Kepala Desa _________________________
Di,-
Tempat

Dengan Hormat
Dengan ini kami sampaikan kepada saudara bahwa pada hari ....................
Tanggal ........................... bulan.......................... dua ribu delapan belas
pukul .................... telah datang menghadap kami, seorang pria yang
bernama ................................ dengan membawa seorang wanita
bernama .................................... yang mengaku berasal
dari ........................................................... selanjutnya kami adakan proses verbal
tentang indentitas yang bersangkutan sebagaimana terlampir, dan sementara yang
bersangkutan dititipkan dirumah .......................................................................
Oleh karena itu kami mohon bantuan saudara selaku Kepala Desa setempat
untuk menghubungi orang tua / wali yang bersangkutan, serta melengkapi
persyaratan seperti :

1. Surat keterangan untuk nikah dari Kepala Desa N1 s/d N4

2. Wali Nikah atau Surat perwakilan wali/keterangan putus wali jika catin tidak
ada wali nikah
3. Persyaratan yang diperlukan
Fotocopy KTP dan KK

Demikian, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapakan terima kasih

KEPALA DESA

REBUDIN

Tembusan
1. Yth Wali dari .................................................
2. Yth Wali dari .................................................
3.