PERMOHONAN HM, HGB, HP, HPL dan Kepada Yth,

HGU BAPAK KEPALA KANTOR WILAYAH

BADAN PERTAHANAN NASIONAL
PROPINSI LAMPUNG
MELALUI:
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Lampung Timur
Di - Sukadana
Yang bertanda tangan dibawah ini.............................................................alamat..................................
kelurahan/Desa........................................... Kecamatan................................................. , dalam hal ini
bertindak untuk atas nama Pemerintah Kabupaten lampung Timur dengan ini mengajukan
Permohonan Hak pakai dengan keterangan sebagai berikut:
A. MENGENAI DIRI PEMOHON
1. Nama dan Umur : Tahun
2. Kewarganegaraan dan / atau Kartu penduduk
(KTP) ataupun surat-surat bukti identitas Lainnya:

3. Pekerjaan / jabatan :
4. Tempat Tinggal / Kedudukan :

5. Susunan Keluarga Istri :-

6. Anak yang masih menjadi tanggungan :-
:-
7. Akte Pendirian/Peraturan badan Hukum :-
Tgl/nomor Akte/peraturan pendirian Tgl/
Negeri /Kehakiman

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letaknya : Jalan :
: Kelurahan/Desa : Karya Makmur
: Kecamatan : Lab Maringgai
: Kabupaten/Kota : Lampung Timur
: Propinsi : lampung
2. Luasnya : ± 400 M2
: Surat Ukur/Gambar Situasi
Tgl.....................Nomor.......................
3. Batas-batas : Utara : Tanah Milik PAUD
Timur : Jalan Desa
Selatan : Tanah Milik TK
Barat : Lapangan
4. Status tanah : Tanah Negara bekas ...........................
Hak AH/Sertifikat/SKTP/Kekitir/Surat
: Nomor:
Tanggal
5. Jenis dan Keadaan Tanah :
6. Dasar Penguasaan (siapa yang menguasai sekarang:
Kalau pemohon, apa dasarnya sebutkan tanggal/nomor
Aktenya secara berurutan)
7. Rencana Penggunaannya : POSKESDES

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI DI : 1. -....................................Kabupaten/Kota

PEMOHON ........................................
(SEBUTKAN Status tanah, luas dan letaknya 2. -...............................................................
dengan menunjukkan kabupaten/Kota saja) 3. -...............................................................
4. -...............................................................
D. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN

1. Foto copy KTP/Surat Bukti Kewarganegaraan :..................................................................

Indonesia/Surat bukti Identitas lainnya
2. Foto copy Akta atau Peraturan pendirian Badan : Tanggal.................... Nomor....................
Hukum dan Pengesahannya
3. Sertifikat, Grik, Surat Kepling, Surat – Surat : ..................................................................
Bukti pelepasan Hak dan Pelunasan tanah dan
rumah yang telah dibeli dari Pemerintahan,
Akta PPAT, akte pelepasan Hak, putusan
pengadilan, Surat-surat Bukti perolehan lainnya
4. Salinan Surat Ukur/Gambar situasi : Tanggal.................... Nomor....................
5. IMB : Tanggal.................... Nomor....................
6. Foto Copy surat persetujuan bidang usaha dari : Tanggal.................... Nomor....................
7. Instansi
8. Foto Copy Surat rekomendasi dari Departemen: Tanggal.................... Nomor....................
Luar negeri
9. Surat pernyataan penguasaan tanah (untuk : Tanggal.................... Nomor....................
Instansi)
10. Surat permohonan mengenai jumlah bidang : Tanggal....................Nomor....................
Luas dan status tanah yang telah dimiliki
11. Surat penunjukan atau penyerahan tanah dari :Tanggal.................... Nomor....................
Pemerintah
12. Surat rencana penguasaa jangka pendek dan :Tanggal.................... Nomor....................
jangka panjang
13. Surat pernyataan atau bukti bahwa seluruh : Tanggal.................... Nomor....................
modalnya dimiliki oleh pemerintah
Surat-surat lain

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat

yang telah dan akan ditetapkan oleh pemerintah.

Catatan : coret yang tidak perlu

Sukadana,....................................................2018
Pemohon

SYAHRUDIN PUTERA, S. Sos.MM.

Pembina Utama Muda
NIP. 19711009 199803 1 009
 SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : SYAHRUDIN PUTERA, S. Sos.MM. bertindak untuk dan Atas nama
Pemerintah daerah Kabupaten lampung Timur
Umur :47 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No. KTP : 1803020910710004
Alamat : Jl. Mangga Besar No. 54, RT/RW: 002/005, Kel/Desa: Kelapa Tujuh,
Kecamatan: Kotabumi Selatan
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki dan menguasai sebidang tanah non pertanian seluas
± M2 ( Meter Persegi) yang terletak di jalan
Rt/Rw Desa karya Makmur, Kecamatan Labuhan Maringgai, Kabupaten Lampung Timur.
Dengan batas-batas sebagai berikut:
Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah milik PAUD
Sebelah Timur berbatasan dengan : Jalan Desa
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Milik TK
Sebelah Barat berbatasan dengan : Lapangan
Atas pemilikan dan penguasaan tanah tersebut, dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Tanah tersebut adalah milik adat yang belum terdaftar.
2. Tanah tersebut telah saya kuasai / miliki selama 40 tahun yang saya peroleh dari

3. Riwayat / asal usul tanah tersebut, tersebut adalah sebagai berikut:

a. Semula (dahulu) tanah tersebut adalah kepunyaan saudara. Tanah desa yang diperoleh
dari pembukaan sendiri
b. Pada tanggal 24 september 1960 tanah tersebut kepunyaan
Berdasarkan
Pada tanggal beralih kepada Sdr.

Berdasarkan
Pada tanggal beralih kepada Sdr.
Berdasarkan
4. Kepemilikan tanah tersebut saya lakukan dengan iktikad baik
5. Selama menguasai tanah tersebut saya tidak pernah diganggu oleh pihak lain.
6. Masyarakat desa / kelurahan tempat letak tanah mengakui dan membenarkan kepemilikan
tanah tersebut
7. Tanah tersebut skarang tidak dalam sengketa baik batas maupun kepemilikannya
8. Apabila pernyataan saya ini memuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan, maka saya
bersedia dituntut dimeja hakim, baik secara pidana maupun perdata karena memberi
keterangan palsu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Saksi : ,
1. ................ (.............................) yang menyatakan
Umur...... tahun
materai 6.000
2. ................ (............................)
Umur...... tahun
SYAHRUDIN PUTERA, S. Sos.MM.
Bertindak untuk dan Atas Nama Pemerintah
Daerah Kabupaten Lampung Timur
Pembina Utama Muda
NIP. 19711009 199803 1 009
Mengetahui:
Kepala Desa : Karya Makmur
Kecamatan : Labuhan maringgai

Nanang Wahono