DATA INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI SUBYEK DAN OBYEK

I. LETAK BIDANG TANAH No.Urut:

Desa/Kelurahan : Sket Bidang Tanah

Kecamatan : U
Kab/Kota :
Batas Bidang Tanah:
Utara :
Selatan :
Barat :
Timur :

II. TANAH GARAPAN (Obyek)

1. Status Tanah: ..............................................
2. Dasar Penggarapan Tanah:*
a. SKT g. SK Pelepasan Kawasan Hutan
b.SIM h. SK Pelepasan HGU
c. TOL Lama i. SK Tanah Terlantar
d.Surat Oper Alih Garapan j. SK Pelepasan Aset
e.Surat Pernyataan Penguasaan Tanah k. SPH/SPPH/SKT Nomor....
f. Surat Izin Membuka Hutan l. Lainnya...
3. Sumber Tanah :*
a. TOL Lama e. Tanah Adat
b. Bekas HGU f. Tanah Negara Lainnya
c. Pelepasan Kawasan Hutan g. Tanah Eks-Transmigrasi
d. Tanah Terlantar h. Lainnya...
4. Luas............m2
5. Penggunaan Tanah:*
a. Lahan Sawah d. Permukiman/Pekarangan
b.Lahan Tambak e. Perkebunan
c. Lahan Kering f. Lainnya...
6. Pemanfaatan Tanah:*
a. Sawah …..x padi d. Rumah tinggal
b.Tegalan e. Lainnya......(sebutkan)
c. Kebun Campuran
7. Nilai Tanah** saat ini Rp............../per m²

III. PENGGARAP (Subyek)

1. Nama : .........................
2. Tempat/Tanggal Lahir/Umur : ........................./.......................... /....................
3. NIK : ..................................
4.Nomor Kartu Keluarga : ..................................
5. Jumlah keluarga yang masih menjadi tanggungan:
a. Nama Istri /Suami : .........................
b. Nama Anak/Usia : 1. .........................../....................
2. .........................../.....................
3. .........................../.....................
4. .........................../......................
5.Alamat KTP : Desa/Kelurahan ......................., Kecamatan ...................., Kab/Kota ..................
6.Alamat Domisili : Desa/Kelurahan ........................,Kecamatan ...................., Kab/Kota ...................

7.Pekerjaan:*
 a. Petani h. Penggarap Lahan o. Pekerja Sektor Informal yang
Budi Daya tidak memiliki tanah
b. Petani Penggarap i. Petambak Garam Kecil p. Pegawai Tidak Tetap yang tidak
memiliki tanah
c. Buruh Tani j. Penggarap Tambak Garam q. Pegawai Tidak Tetap yang tidak
memiliki tanah
d. Nelayan Kecil k. Guru Honorer r. Pegawai Swasta yang tidak
memiliki tanah
e. Nelayan l. Pekerja Harian Lepas yang s. PNS paling tinggi golongan
Tradisional tidak memiliki tanah III yang tidak memiliki tanah
f. Nelayan Buruh m. Buruh yang tidak t. TNI/POLRI berpangkat paling tinggi
memiliki tanah
Letda/Ipda yang tidak memiliki tanah
g. Pembudi Daya n. Pedagang Informal yang tidak
Ikan Kecil memiliki tanah
8. Penghasilan Per Bulan : ...................

IV.PENGUSAHAAN TANAH GARAPAN

1. Cara Pengusahaan : Sendiri / Pihak Lain
2. Tanaman dominan yang ada : ..............................................................
3. Peruntukan dan Penggunaan Tanah saat ini : Pertanian/Non Pertanian/Lain-lain
4. Tahun Penggarapan : ..............................................................
5. Dasar Penguasaan tanah garapan : ..............................................................

V.PENGUASAAN DAN PEMILIKAN TANAH LAINNYA

1. Tanah yang telah dimiliki : Luas = m2
: Bidang = Bidang
2. Terletak di
Desa/Kelurahan : ..............................................
Kecamatan : ..............................................
Kabupaten : ..............................................
3. Luas Tanah yang digarap + luas : Luas = m2
tanah telah dimiliki: : Bidang = Bidang

VI.PERNYATAAN CALON PENERIMA

Sehubungan dengan Kegiatan Redistribusi Tanah, menyatakan bahwa:
1. Tanah yang telah dimiliki dan akan diterima tidak melebihi batas maksimum kepemilikan
tanah;
2. Sanggup untuk memenuhi kewajiban yang ditentukan sebagai calon penerima redistribusi
tanah;
3. Bersedia untuk dilakukan penataan subjek dan objek.

Petugas Calon Penerima/

Penggarap Tanah

………………………………. .......................................

*Lingkari yang dipilih.

**Dapat berasal dari NJOP PBB atau informasi setempat
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................
NIK : ................................................................
Agama : ................................................................
Usia : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah Garapan
berupa Pekarangan (sebidang /beberapa bidang) tanah Pekarangan
seluas……………………….(Ha,M²) yang terletak di :

Jalan/RT/RW : ................................................................
Desa/Kelurahan : ................................................................
Kecamatan : ................................................................
Kabupaten : Musi Rawas
Penggunaan Tanah : ................................................................

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ................................................................
Timur : ................................................................
Selatan : ................................................................
Barat : ................................................................

1. Bidang tanah tersebut saya kuasai berdasarkan : …………………………………………………

.........................................................................Sejak Tahun: .............dan sampai saat ini saya
kuasai, serta tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam keadaan sengketa.

2. Bahwa Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas Perolehan
Hak Atas Tanah Saya sebagaimana tersebut diatas adalah menjadi tanggung jawab Saya
sepenuhnya dan merupakan Pajak atau Bea Terhutang bagi Saya yang wajib dan akan Saya
lunasi. Tanah tersebut Saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka Pajak
Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah Saya menjadi tanggungjawab
sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi Saya dan yang wajib dilunasi oleh
Saya.

3. Diatas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertipikat.
Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran Redistribusi Tanah ini adalah
betul-betul yang Saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan atas tanah
dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan
tidak berlaku.
 Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik
secara perdata maupun pidana dan apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggungjawab saya sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain
maupun Kementerian Agraria dan Tata Ruang / Badan Pertanahan Nasional, dan Saya bersedia atas
sertipikat yang Saya terima dibatalkan oleh Pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dihadapan saksi-saksi :

1. Nama : ........................... 2. Nama : .............................

Alamat : ........................... Alamat : ..............................

Dibuat di : …………………
Pada Tanggal : …………………

Saksi-saksi, Yang Membuat Pernyataan,

1. (.................................) Materai

2. (.................................) ( ................................................)

MENGETAHUI/MEMBENARKAN

Tanggal : - - 2022
Nomor : ...........................................

KEPALA DESA ................................

KECAMATAN ...................................

( .................................................)