Sleman,

Lamp. : 5 set Kepada Yth.

Hal : Permohonan bantuan biaya Bupati Sleman
Pendidikan (sekolah aktif) u.p. Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Sleman
di Sleman

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Pemohon : .........................................................

Alamat lengkap : .........................................................
: .........................................................
No. Telp/ HP : .........................................................
Bertindak atas nama : Diri sendiri/istri/suami/anak/orang
tua saya/ lainnya ............................
Nama yang domohonkan : .........................................................
Alamat lengkap : .........................................................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan sosial Jaring Pengaman Sosial

untuk pembiayaan bantuan pendidikan sebagaimana sudah diatur dalam
Peraturan Bupati Sleman Nomor 8.1 Tahun 2022 tentang Jaring Pengaman Sosial
Pasal 4 huruf a, f dan Pasal 7 ayat (1) huruf a sampai dengan e.

Bersama ini saya lampirkan:

1. Surat keterangan miskin atau rentan miskin dari Lurah dengan persetujuan
oleh Panewu.
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) pemohon dan
yang dimohonkan masih berlaku.
3. Fotokopi Kartu Miskin (KKM) atau Rentan Miskin (KKRM) yang masih berlaku
dan/atau fotokopi kartu PKH.
4. Tagihan asli dari sekolah (untuk yang sekolah swasta)
5. Surat Keterangan dari orang tua wali murid yang diketahui dari pihak sekolah
tentang kesulitan memenuhi kesanggupan pembayaran biaya sekolah (untuk
sekolah negeri)
6. Fotokopi buku rekening atas nama sekolah dan nomor WhatsApp sekolah.
7. Surat Keterangan penggunaan bantuan dari pendamping PKH (bila
mendapatkan bantuan PKH komponen bantuan pendidikan anak sekolah).

Demikian permohonan yang saya ajukan, sebelumnya diucapkan terimakasih.

Hormat saya,
Mengetahui Pemohon
Dukuh

........................................ ........................................
Menyetujui
Panewu Lurah

........................................ ........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KAPANEWON ...............................................
KALURAHAN ..................................................

SURAT KETERANGAN
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah .......................... dengan ini menerangan
bahwa berdasarkan pernyataan dari pemohon:

Nama yang dimohonkan : ......................................................................

Alamat lengkap : ......................................................................

: ......................................................................

adalah benar-benar warga kami yang kondisi saat ini dalam keadaan Miskin /
Rentan Miskin, yang membutuhkan bantuan sosial untuk biaya pendidikan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk pengajuan

permohonan bantuan sosial Jaringan Pengaman Sosial.

Sleman,
Menyetujui Lurah
Panewu

............................................ ..........................................

*)coret yang tidak perlu.

SURAT PERNYATAAN
 PERMOHONAN BANTUAN JARING PENGAMAN SOSIAL
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya sebagai pemohon :

Nama Lengkap Pemohon : .................................................................................................

(sesuai KTP)
NIK : .................................................................................................

Alamat lengkap : .................................................................................................

Nomor HP : .................................................................................................

Nama lengkap yang : .................................................................................................

dimohonkan (sesuai KTP)
NIK : .................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan

Pekerjaan yang dimohonkan : .................................................................................................

Nomor KK : .................................................................................................

Nama Ayah yang dimohonkan : .................................................................................................

(jika masih hidup)
Pekerjaan Ayah : .................................................................................................

Penghasilan/ bulan : Rp. ..........................................................................................

Nama Ibu yang dimohonkan : .................................................................................................

(jika masih hidup)
Pekerjaan Ibu : .................................................................................................

Penghasilan/ bulan : Rp. ..........................................................................................

Hubungan yang dimohonkan : Diri sendiri/ Istri/ Suami/ Anak/ Orang tua saya/ lainnya
dengan Pemohon
................................................................................................

INFORMASI RUMAH TANGGA YANG DIMOHONKAN (Lingkari yang sesuai)

1. Jumlah anak ............... orang

2. Pendidikan tertinggi anggota 1. Tidak punya ijazah 5. Diploma
rumah tangga yang sudah 2. SD 6. Sarjana
tidak bersekolah? 3. SMP 7. Pascasarjana
4. SMA
3. Status Kepemilikan Bangunan 1. Milik Sendiri 4. Dinas
Tempat Tinggal 2. Kontrak/ 5. Lainnya
3. Bebas Sewa
4. Bahan bangunan utama atap 1. Beton/ Genteng 3. Seng/ sirap
rumah terluas 2. Asbes/Kayu 4. Lainnya
5. Bahan bangunan utama 1. Tembok 2. Bukan tembok
dinding rumah terluas

6. Bahan bangunan utama lantai 1. Marmer/granit 3. Kayu/ tanah

rumah terluas 2. Semen 4. Lainnya
 7. Daya listrik
8. Biaya bayar listrik perbulan
9. Penggunaan fasilitas tempat
buang air besar
10. Apakah rumah tangga
memiliki sendiri aset bergerak
sebagai berikut:
11. Rumah tangga memiliki aset
tidak bergerak sebagai berikut
12. Jumlah ternak yang dimiliki
(ekor):
13. Rumah tangga menjadi
peserta program/ memiliki
kartu program berikut:
14 Rumah tangga menjadi
peserta program PKH
a. YA
b. TIDAK
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan
ini tidak benar, maka saya bersedia menerima segala konsekuensinya.
...............watt
Rp. .............................../bulan, untuk ................. KK
1. Milik Sendiri 2. Bukan milik sendiri
a. Tabung gas 5,5 kg atau e. Telepon rumah (PSTN)
lebih f. Televisi min 20 inchi
b. Lemari es/ kulkas g. Mobil .......buah
c. AC h. Spd motor ......buah,
d. Pemanas air (water tahun pembuatan ...........
heater) i. Emas/perhiasan dan
tabungan (senilai 10 gram
emas)
a. Lahan .......tempat a. Rumah di tempat lain ....
b. Tidak punya buah
b. Tidak punya
a. Kambing .......ekor d. Kuda ......ekor
b. Sapi ......ekor e. Tidak punya
c. Kerbau.........ekor
a. Kartu Keluarga e. Jaminan sosial tenaga kerja
Sejahtera (KKS)/ (Jamsostek)/ BPJS
Kartu Perlindungan ketenagakerjaan
Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya
b. Kartu Indonesia Pintar ................................
(KIP)/ Bantuan Siswa g. Beras untuk orang miskin
Miskin (BSM) Bantuan Pangan (BPNT)
c. Kartu Indonesia Sehat h. Kredit Usaha Rakyat
(KIS)/ BPJS Kesehatan (KUR)
PBI i. Kartu Keluarga Miskin
d. BPJS Kesehatan atau Kartu Keluarga
peserta mandiri Rentan Miskin Tahun 2023
j. Tidak dapat program
Jika ya, Komponen :
a. Anak sekolah Besaran bantuan PKH Setahun
b. Lansia
Rp ................................
c. Difabel berat
d. Anak balita
e. Ibu hamil
Sleman, .............................................................
Pemohon
...........................................................................
SEKOLAH NEGERI
 SURAT KETERANGAN
Berdasarkan Peraturan Bupati Sleman Nomor 8.1 Tahun 2022 tentang Jaring Pengaman Sosial
Pasal 7 Ayat (1) Point e dengan ini menerangkan bahwa yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama : ...................................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................................

Nomor HP : ...................................................................................................................

Nama anak : ...................................................................................................................

Kelas : ...................................................................................................................

Sekolah : ...................................................................................................................

mengalami kesulitan memenuhi kesanggupan pembayaran biaya sekolah sebesar Rp.

..................................... (………………………………………………………………………….)
dengan rincian pemanfaatan biaya sekolah sebagai berikut:
1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. …………………………………..
4. …………………………………..
5. …………………………………..
Dengan ini kami selaku orangtua memohon bantuan dari Dinas Sosial Kabupaten Sleman dapat
membantu lewat JPS Bidang Pendidikan untuk membantu meringankan kesulitan pemenuhan
kesanggupan biaya sekolah anak kami. Jika bantuan turun kami bersedia/ sanggup
membayarkan langsung bantuan tersebut ke sekolah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sleman, ........................
Mengetahui,
Kepala Sekolah/ Bendahara Orangtua Murid

............................................... ...................................
...............................................
NIP ........................................

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : ...........................................................................................

Pendamping PKH : Kalurahan ..........................................................................

Menerangkan bahwa;

Nama : ...........................................................................................

NIK : ...........................................................................................

Alamat : ...........................................................................................

: ...........................................................................................

Peserta PKH sejak : Tahun …………………………….

adalah benar-benar peserta PKH komponen .................................. dengan bantuan

pertahap Rp ……………………….. serta sudah dimanfaatkan bantuan PKH nya untuk ;

1. …………………………………………………………………………………………….………

2. …………………………………………………………………………………………….………

3. …………………………………………………………………………………………….………

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan mengajukan Jaring Pengaman

Sosial (JPS) Bidang Pendidikan.

Yang menerangkan,

Pendamping PKH Kalurahan ………………

....................................................................