PRAKTIKUM BK NON - TES

“ CATATAN PRIBADI SISWA ”

Dosen Pengampu : Fauzi Nur Illahi, M.Pd

Disusun Oleh :

YUGO ALGHAFFAR

( 1901015084 )

Bimbingan dan Konseling

3D

BIMBINGAN DAN KONSELING

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PROF. DR. HAMKA
2020

BUKU PRIBADI SISWA

 (CUMMULATIVE RECORD)

NAMA : _________________________________________________

NISN : _________________________________________________

KELAS : X- ___________________________ ( di isi oleh Sekolah )

ALAMAT ASAL : _________________________________________________

KECAMATAN : __________________ KOTA/KAB ___________________

TELP RUMAH : __________________ /HP _________________________

ALAMAT TEMPAT TINGGAL : ________________________________________

KECAMATAN : _________________ KOTA/KAB ____________________

TELP RUMAH : _________________ /HP __________________________

TAHUN PELAJARAN

2020 – 2021
 PHOTO

3X4

Catatan :

- Buku pribadi ini berisi catatan mengenai perjalanan siswa selama

mengikuti proses belajar sejak siswa masuk sampai keluar dari sekolah

tersebut.

- Buku pribadi ini dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dan

acuan untuk menunjang keberhasilan dalam menjalani pendidikan

selanjutnya atau dalam perkembangan siswa.

Catatan khusus siswa :

........................................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Mengetahui :

Kepala Sekolah Guru Pembimbing

.................................... ....................................

NIP. NIP.
 DATA PRIBADI

A. Identitas
1. Nama Lengkap : .......................................................................................
2. Nama Panggilan : .......................................................................................
3. Jenis Kelamin : .......................................................................................
4. Tempat / Tanggal Lahir : ....................... / .........................................................
5. Agama : ......................................................................................
6. Suku Bangsa :.......................................................................................
7. Masuk Ke Sekolah Ini : Tanggal : ............................................................
Status sebagai : a. Siswa Baru
b. Pindahan
8. Asal Sekolah : .......................................................................................
B. Data Tempat Tinggal
1. Alamat Asal : ............................................................................................
Nomer Telp / HP : .............................................................................................
Termasuk daerah : a. Dalam kota d. Pinggir sungai
b. Pinggir kota e. Daerah pegunungan
c. luar kota
2. Alamat Sekarang .............................................................................................
Nomer Telp / HP : ..............................................................................................
Termasuk daerah : a. Dalam kota d. Pinggir sungai
b. Pinggir kota e. Daerah pegunungan
c. luar kota
3. Jarak Rumah Dengan Sekolah : ........ km
4. Alat / Sarana Untuk Pergi ke Sekolah :
a. Jalan kaki d. Naik taksi / ojek
b. Naik sepeda e. Naik mobil pribadi
c. Naik sepeda motor f. Lainnya sebutkan :
d. Diantar orang tua ................................
5. Tempat tinggal di :
a. Rumah Sendiri d. Rumah nenek / kakek
b. Rumah dinas e. Kamar kost
c. Rumah kontrakan f. Lainya sebutkan
.............................
6. Tinggal bersama dengan :

a. Ayah dan ibu kandung e. Nenek / kakek

b. Ayah kandung dan ibu tiri f. Saudara kandung

c. Ayah tiri dan ibu kandung g. Sendiri

d. Ayah kandung saja h. Wali

(.............................)

e. Ibu kandung saja g. Lainnya sebutkan :

.................................

7. Rumah tempat tinggal terbuat dari :

a. Tembok beton d. Bambu d. Bambu

b. Setengah tembok e. Lainnya sebutkan e. Lainya Sebutkan

c. Kayu ..................................

8. Alat / Fasilitas yang dimiliki (centang fasilitas yang ada)

(......) Kamar sendiri (......) Ruang belajar sendiri

(......) Perpustakaan keluarga (......) Radio / TV / parabola

(......) Ruang tamu (......) Ruang makan sendiri

(......) Almari pribadi (......) Almari es

(......) gitar / piano alat musik (......) Sepeda

(......) Komputer / laptop / LCD (......) Sepeda Motor

(......) Kompor / kompor gas (......) Mobil

Berlangganan surat kabar / majalah (tulis namanya) :

a. Surat kabar / majalah : ................................................................................

b. Surat kabar / majalah : ...............................................................................

 C. Data Orang Tua dan Wali

NO. Uraian Ayah Ibu Wali

1. Nama Lengkap
2. Tanggal Lahir
3. Agama
4. Pendidikan terakhir
5. Pekerjaan
6. Suku Bangsa
7. Alamat

D. Catatan Keadaan Lain Siswa

➢ Catatan Perkembangan Positif Siswa

No. Tanggal Catatan PerkembanganPositif Siswa Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

➢ Catatan Perkembangan Negatif Siswa

No. Tanggal Catatan PerkembanganNegatif Siswa Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
E. Keadaan Jasmani

1. Tinggi badan : ........................................................................

2. Berat badan : .........................................................................
3. Golongn darah : .........................................................................
4. Bentuk mata : .........................................................................
5. Bentuk muka : .........................................................................
6. Rambut : a. Lurus
b. Keriting
c. Bergelombang
7. Warna rambut : ..........................................................................
8. Warna kulit : ..........................................................................
9. Memiliki cacat tubuh : ya / tidak
Sebutkan : ..........................................................
10. Memakai kacamata : ya / tidak
Kelainan : a. Minus : ........
b. Plus : ........
c. Silinder : .........

10. Sakit yang sering di derita :

a. .....................................................................................................
b. .....................................................................................................
c. .....................................................................................................
11. Pernah Mengalami Sakit Keras
No. Jenis Penyakit Pada Usia Obname / Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
F. Penguasaan Bahasa
1. Kemampuan penggunaan bahasa Indonesia :
a. Menguasai
b. Cukup Menguasai
c. Kurang Menguasai
d. Tidak Menguasai
2. Bahasa sehari-hari yang digunakan dirumah : ...................................
3. Bahasa daerah yang dikuasai :
(......) Bahasa Banjar
(......) Bahasa Dayak
(......) Bahasa Jawa
(......) Bahasa Ambon
(......) Bahasa Dareah lainnya : ...........................................................
(......) Bahasa Dareah lainnya : ...........................................................
4. Bahasa asing yang dikuasai :
(......) Bahasa Inggris
(......) Bahasa Arab
(......) Bahasa Mandarin
(......) Bahasa Jerman
(......) Bahasa Asing lainnya : .............................................................
(......) Bahasa Asing lainnya : .............................................................

G. Hobby, Kegemaran dan Cita-Cita

1. Hobby :
a. ......................................................
b. ......................................................
c. ......................................................
e. ......................................................
H. DATA PSIKOLOGIS
1. Sikap dan tabiat Siswa
a. Baik sekali
b. Baik
c. Sedang
d. Kurang
e. Kurang sekali
2. Kebiasaan Siswa :
a. Kegiatan Belajar
1. Pembagian waktu belajar .................................................................
(
D ada, D Tidak ada alasan
A
2. Mempunyai A susunan materi pelajaran ...............................................
( TD ada, TD Tidak ada alasan
A A
3. Cara
A – cara A belajar ............................................................................
( PTD ada, PTD Tidak ada alasan
A SA
4. SMempunyai
A A ruang belajar ................................................................
I I
( KTP ada, D KTPD Tidak ada alasan
A
SFasilitas A
SA
5. O O
D belajar ................................................................................
IL D LTP I
( PK Lengkap, D K Tidak D alasan ...................................................
O DO A
SO D S
O
b. Kegiatan
G sehari-hari
AG di luar Dbelajar : ...................................................
IL I
I
c. PergaulanK diD ILP
T sekolah/luar
K
D
sekolah : ..................................................
S O DAS O D
d. PengisianO
G A O
waktu G luang : ..................................................
I A
L TP 1LIK
1I T
O
3. IQ (Intelegensi ) A yang O dimiliki : ..................................................
.S S .SO A
G G
I I LI
4. Minat 1 PK S1 P
S O
S
. S
SO Studi
1. iProgram i.G /JurusanSyang di inginkan di SMA :
kIPA, IPS, IL kIBahasa I
Sa 1 KO a1 SS K
.i a. Mata . Pelajaran yang
p OGp i O disukai .....................................................
kb. Mata LI k1Pelajaran yang L tidak disukai ............................................
Sa O S
a.
dc. Hobi d O
S ...........................................................................................
ip G ap i
a G
kd. Olah I1 n k raga yang disenangi ..........................................................
n Sa I
ad S. d
e. Kesenian ip yang disenangi S ...........................................................
p
a a
tf. Kegiatan tk Ekstrakurikuler yang diikuti .....................................
an 1S an 1
d
2. Fakultas/Program d Studi
b .i b p . di Perguruan Tinggi yang di inginkan
a a
it..........................................................................................................
k it
n Sa an
aa ad S
tb ip tb at i
ti k in k
aa a aa
S d S a
ti b pa ib tt p
i i
 KEADAAN PENDIDIKAN

A. Pelajaran Yang di Sukai dan Tidak Sukai

1. Pelajaran yang di sukai :
a. ..................................................................................................................
Alasan .......................................................................................................
b. ..................................................................................................................
Alasan .......................................................................................................
2. Pelajaran yang tidak di sukai
a. ..................................................................................................................
Alasan .......................................................................................................
b. . .................................................................................................................
Alasan .......................................................................................................
B. Prestasi Yang di Peroleh di Sekolah
No. Nama Kejuaraan Tingkat Raihan/Prestasi Tahun/Kelas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

C. Masalah Belajar
1. Kegiatan Belajar dirumah :
a. Rutin / Tidak Rutin (coret yang tidak perlu)
b. Dilaksanakan Setiap : (....) Pagi
(....) Siang
(....) Malam
 2. Kesulitan yang Sering di Alami Dalam Belajar :
a. ..................................................................................................................
b. ..................................................................................................................
c. ..................................................................................................................
d. ..................................................................................................................
e. ..................................................................................................................
3. Hambatan / Gangguan yang dihadapi Dalam Belajar :
a. ..................................................................................................................
b. ..................................................................................................................
c. ..................................................................................................................
d. ..................................................................................................................
e. ..................................................................................................................
4. Aktivitas yang sering dilakukan setelah sekolah :
a. ..................................................................................................................
b. ..................................................................................................................
c. ..................................................................................................................
d. ..................................................................................................................
5. Cita Cita..........................................................................................................

Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya bagi informasi dalam menunjang kepentingan pendidikan dan meraih
keberhasilan dalam belajar serta dalam meraih cita-cita.

Mengetahui Amuntai, ......................................

Orang tua / wali ( ...................................... ) Siswa ( ...................................... )