B

UKU PRIBADI SISWA

S
MK YPI REMBANG

NAMA : .............................................
NI S : .............................................
KELAS X / TP : .............................................
KELAS XI / TP : .............................................
KELAS XII / TP : .............................................

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

 KABUPATEN REMBANG

JAWA TENGAH
 I. DATA PRIBADI
Catatan :
- Buku pribadi ini berisi catatan mengenai A. Identitas
perjalanan siswa selama
mengikuti proses belajar sejak siswa masuk sampai keluar dari sekolah tersebut.
- Buku pribadi ini dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dan acuan B. Data Tempat Tinggal
untuk menunjang keberhasilan dalam menjalani pendidikan selanjutnya atau 1. Alamat Asal : ..........................................................................
dalam perkembangan siswa. ..........................................................................
Nomer Telp / HP : ..................................
Catatan khusus siswa : Termasuk daerah : a. Dalam kota d. Pinggir sungai
........................................................................................................................ b. Pinggir kota e. Daerah pegunungan
........................................................................................................................ c. luar kota
........................................................................................................................ 2. Alamat Sekarang : ..........................................................................
........................................................................................................................ ..........................................................................
........................................................................................................................ Nomer Telp / HP : ..................................
........................................................................................................................ Termasuk daerah : a. Dalam kota d. Pinggir sungai
........................................................................................................................ b. Pinggir kota e. Daerah pegunungan
........................................................................................................................
c. luar kota
3. Jarak Rumah Dengan Sekolah : km
4. Alat / Sarana Untuk Pergi ke Sekolah :
Rembang, ..... ................. 2023 a. Jala kaki d. Naik taksi / ojek
Mengetahui : b. Naik sepeda e. Naik mobil pribadi
Kepala Sekolah Guru Pembimbing c. Naik sepeda motor f. Lainnya sebutkan :
d. Diantar orang tua .......................................
5. Tempat tinggal di :
a. Rumah Sendiri d. Rumah nenek / kakek
b. Rumah dinas e. Kamar kost
Arif Purwanto, SE, S.Pd Ainurrofi’ah, S.Pd c. Rumah kontrakan f. Lainya sebutkan
......................................
1. Nama Lengkap : ...................................................................
2. Nama Panggilan : ...................................................................
3. Jenis Kelamin : ...................................................................
4. Tempat / Tanggal Lahir : ....................... / .......................................
5. Agama : ...................................................................
6. Suku Bangsa : ...................................................................
7. Masuk Ke Sekolah Ini : tanggal : .......................................
Status sebagai : a. Siswa Baru
b. Pindahan
8. Asal Sekolah : ...................................................................
 6. Tinggal bersama dengan :
a. Ayah dan ibu kandung e. Nenek / kakek 2. Catatan perkembangan negatif siswa
b. Ayah kandung dan ibu tiri f. Saudara kandung
c. Ayah tiri dan ibu kandung g. Sendiri
d. Ayah kandung saja f. Wali (
)
e. Ibu kandung saja g. Lainnya sebutkan :
......................................
7. Rumah tempat tinggal terbuat dari :
a. Tembok beton d. Bambu
b. Setengah tembok e. Lainnya sebutkan
c. Kayu .......................................
8. Alat / Fasilitas yang dimiliki (centang fasilitas yang ada)
(..... Kamar sendiri (......) Ruang belajar sendiri
.)
(..... Perpustakaan keluarga (......) Radio / TV /
.) parabola
(..... Ruang tamu (......) Ruang makan sendiri
.)
(..... Almari pribadi (......) Almari es
.)
(..... gitar / piano alat musik (......) Sepeda
.)
(..... Komputer / laptop / LCD (......) Sepeda Motor
.)
(..... Kompor / kompor gas (......) Mobil
.)
Berlangganan surat kabar / majalah (tulis namanya) :
a. Surat kabar / majalah : ..............................................................
b. Surat kabar / majalah : ..............................................................

C. Data Keluarga
1. Data orang tua / wali
N Uraian Ay I W
o ah b ali
u
1 Nama
2 Tanggal lahir
3 Agama
4 Pendidikan
5 Pekerjaan
6 Suku bangsa
7 Alamat
C. Catatan / Keadaan Lain Siswa D. Keadaan Jasmani
3. Catatan perkembangan positif siswa 1. Tinggi badan : cm
2. Berat badan : kg
2. Anak ke ....... dari bersaudara.
3. Golongn darah : ........
3. Saudara kandung
Pekerjaa 4. Bentuk mata : .....................................................
A Tangg Jeni Kandu n Kawi
n
Nama
al s ng n/
5. Bentuk muka : .....................................................
/
a Lahi Kela / tiri sekol belu 6. Rambut : a. Lurus
k r min ah m
k tingk b. Keritiing
e at c. Bergelombang
Warna rambut : .....................................................
7. Warna kulit : .....................................................
8. Memiliki cacat tubuh : ya / tidak
Sebutkan : .....................................................
9. Memakai kacamata : ya / tidak
Kelainan : a. Minus : ........
b. Plus : ........
c. Silinder : ........

10. Sakit yang sering di derita :

a. .............................................................
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
 B. Catatan Home Visit
11. Pernah mengalami sakit keras :
Pad Obnam
N Jenis penyakit Obname di Rumah Sakit
a e
o
usi / tidak
a

E. Penguasaan Bahasa
1. Kemampuan penggunaan bahasa Indonesia :
a. Menguasai
b. Cukup Menguasai
c. Kurang Menguasai
d. Tidak Menguasai
2. Bahasa sehari-hari yang digunakan dirumah : ...................................
3. Bahasa daerah yang dikuasai :
(......) Bahasa Banjar
(......) Bahasa Dayak
(......) Bahasa Jawa
(......) Bahasa Ambon
(......) Bahasa Dareah lainnya : ................................
(......) Bahasa Dareah lainnya : ................................
4. Bahasa asing yang dikuasai :
(......) Bahasa Inggris
(......) Bahasa Arab
(......) Bahasa Mandarin
(......) Bahasa Jerman
(......) Bahasa Asing lainnya : ................................
(......) Bahasa Asing lainnya : ................................

F. Hobby, Kegemaran dan Cita-Cita

1. Hobby :
a. ......................................................
b. ......................................................
c. ......................................................
e. ......................................................
 III. DATA BIMBINGAN d. ......................................................

A. Catatan Konseling Siswa 3. Cita – cita : ......................................................

Aktivitas yang sering dilakukan
setelah sekolah :
a. ......................................................
Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
b. ...................................................... dipergunakan sebagai mana mestinya bagi informasi dalam
c. ...................................................... menunjang kepentingan pendidikan dan meraih keberhasilan dalam
belajar serta dalam meraih cita-cita.

Mengetahui
Orang tua / wali

( ........................
.............. )
Rasuan, ......................................

Siswa

( ...................................... )
 C. Masalah Belajar
II. KEADAAN PENDIDIKAN 1. Kegiatan belajar dirumah :
a. Rutin / Tidak (coret yang tidak perlu)
A. Pelajaran Yang Disukai dan Yang Tidak Disukai b. Dilaksanakan setiap : (......) Sore
1. Pelajaran yang disukai waktu SD (......) Malam
a. .....................................
(......) Pagi
Alasan : .......................................................................................
b. ..................................... 2. Kesulitan yang sering dialami dalam belajar
Alasan : ....................................................................................... a. ......................................................................................................
2. Pelajaran yang tidak disukai waktu SD b. ......................................................................................................
a. ..................................... c. ......................................................................................................
Alasan : ....................................................................................... d. ......................................................................................................
b. ..................................... e. ......................................................................................................
Alasan : ....................................................................................... 3. Hambatan / gangguan yang dihadapi dalam belajar
a. ......................................................................................................
B. Prestasi Yang Pernah Diperoleh Waktu SD b. ......................................................................................................
c. ......................................................................................................
Menjuarai Kompetisi / Kejuaraan d. ......................................................................................................
e. ......................................................................................................

D. Catatan Prestasi Yang Diperoleh Selama SMP

Kompetisi / Kejuaraan / Lomba yang diikuti selama SMP

Raiha tahun
N Nama Kejuaraan Tingkat
n /
o
presta kela
si s
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0