DAFTAR ISIAN

DATA POKOK DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan : ............................................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................................
Kabupaten/Kota : ............................................................................................................
Provinsi : ............................................................................................................
Bulan : ............................................................................................................
Tahun : 20......

Nama pengisi : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................

SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI

PROFIL DESA/KELURAHAN

1.
2.
3.
4.
5.

Kepala Desa/Lurah,
Nama, Tanda tangan & cap

.......................................................
 1
DATA POKOK DESA

DATA POKOK DESA/KELURAHAN

DESA ................... KECAMATAN ......................
KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN .............

Kode Desa (Kode PUM) : .......................................................................................

Nama Desa/Kelurahan : .......................................................................................
Kecamatan : .......................................................................................
Kabupaten/Kota : .......................................................................................
Provinsi : .......................................................................................
Tahun Pembentukan : .......................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan : .......................................................................................
Peta Resmi Wilayah : .......................................................................................
Koordinat : Longitude .......................... Latitude .........................
Batas Wilayah:
a. Sebelah Utara : .............................................................................................
b. Sebelah Selatan : .............................................................................................
c. Sebelah Barat : .............................................................................................
d. Sebelah Timur : .......................................................................................

1
1.1. PERSONIL
1.1.a. Kepala Desa/Lurah
a. Nama : .....................................................................
b. Pangkat / Gol : .....................................................................
c. NIP : .....................................................................
d. Pendidikan Terakhir : .....................................................................
e. Agama : .....................................................................
f. Alamat Lengkap : .....................................................................
g. Pelatihan yang pernah : 1. ...............................................................
diikuti
: 2. ...............................................................
: 3. ...............................................................
4. dst...........
h. Jenis kelamin : .....................................................................

1.1.b. Sekretaris Desa

a. Nama : .....................................................................
b. Pangkat / Gol : .....................................................................
c. NIP : .....................................................................
d. Pendidikan Terakhir : .....................................................................
e. Agama : .....................................................................
f. Alamat Lengkap : .....................................................................
g. Pelatihan yang pernah : 1. ...............................................................
diikuti
: 2. ...............................................................
: 3. ...............................................................
4. dst...........
h. Jenis kelamin : .....................................................................

1.1.c. Ketua B P D
a. Nama : .....................................................................
b. Pendidikan Terakhir : .....................................................................
c. Agama : .....................................................................
d. Alamat Lengkap : .....................................................................
e. Pelatihan yang pernah : 5. ...............................................................
diikuti
: 6. ...............................................................
: 7. ...............................................................
8. dst...........
f. Jenis kelamin : .....................................................................

2
1.2. DATA UMUM
1. Tipologi Desa/Kelurahan : ....................................
2. Klasifikasi Desa/Kelurahan : ....................................
3. Kategori Desa/Kelurahan : ....................................
4. Komoditas Unggulan Berdasarkan Luas Tanam : ....................................
5. Komoditas Unggulan Berdasarkan Nilai Ekonomi : ....................................
6. Luas Wilayah : .............................. Ha
a. Lahan Sawah : .................... Ha
b. Lahan Ladang : .................... Ha
c. Lahan Perkebunan : .................... Ha
d. Lahan Peternakan : .................... Ha
e. Hutan : .................... Ha
f. Waduk/Danau/Situ : .................... Ha
g. Lahan Lainnya : .................... Ha
7. Jumlah Sertifikat Tanah/Luas Tanah : …….. Buah /........ Ha
8. Luas Tanah Kas Desa : ……............ Ha
9. Orbitasi (Jarak dari Pusat Pemerintahan):
a. Jarak dari Pusat Pemerintahan Kecamatan : .................. Km
b. Jarak dari Pusat Pemerintahan Kota : .................. Km
c. Jarak dari kota/Ibukota Kabupaten : .................. Km
d. Jarak dari Ibukota Provinsi : .................. Km
10. Jumlah Kepala Keluarga : .................. KK
a. Keluarga Pra Sejahtera : .................. KK
b. Keluarga Sejahtera I : .................. KK
c. Keluarga Sejahtera II : .................. KK
d. Keluarga Sejahtera III : .................. KK
e. Keluarga Sejahtera III plus : .................. KK
11. Jumlah Penduduk : .................. Jiwa
a. Laki-laki : .................. Jiwa
b. Perempuan : .................. Jiwa
c. Usia 0 – 17 : .................. Jiwa
d. Usia 18 – 56 : .................. Jiwa
e. Usia 56 ke-atas : .................. Jiwa
12. Pekerjaan/Mata Pencaharian
f. Karyawan : .................. Orang
- Pegawai Negeri Sipil : .................. Orang
- TNI/Polri : .................. Orang
- Swasta : .................. Orang
g. Wiraswasta/pedagang : .................. Orang
h. Petani : .................. Orang
i. Buruh Tani : .................. Orang
j. Nelayan : .................. Orang
k. Peternak : .................. Orang
l. J a s a : .................. Orang
m. Pengrajin : .................. Orang
n. Pekerja seni : .................. Orang
o. Pensiunan : .................. Orang
p. Lainnya : .................. Orang
q. Tidak bekerja/penganggur : .................. Orang

3
13. Rasio Pendidikan dan Kesehatan
a. Rasio Murid dan Guru
- Taman Kanak-kanak
- Sekolah Dasar/Sederajat
- SMP / Sederajat
- SMA / Sederajat
- Akademi
- Sarjana
- Pasca Sarjana
b. Rasio Penduduk dan Tenaga Kesehatan
- Dokter Umum
- Dokter Spesialis
- Bidan/Dukun Bayi Terlatih
- Mantri Kesehatan
- Perawat
14. Tingkat Pendidikan Masyarakat
a. Lulusan pendidikan umum
- Taman Kanak-kanak
- Sekolah Dasar/sederajat
- SMP / Sederajat
- SMA / Sederajat
- Akademi/D1-D3
- Sarjana S1
- Sarjana S2
- Sarjana S3
b. Lulusan pendidikan khusus
- Pondok Pesantren
- Pendidikan Keagamaan
- Sekolah Luar Biasa
- Kursus Keterampilan
c. Tidak lulus dan tidak sekolah
- Tidak lulus
- Tidak bersekolah
: ..................
: ..................
: ..................
: ..................
: ..................
: ..................
: ..................
: ..................
: ..................
: ..................
: ..................
: ..................
: .................. Orang
: .................. Orang
: .................. Orang
: .................. Orang
: .................. Orang
: .................. Orang
: .................. Orang
: .................. Orang
: .................. Orang
: .................. Orang
: .................. Orang
: .................. Orang
: .................. Orang
: .................. Orang
: .................. Orang
: .................. Orang
: .................. Orang
4
15. Sarana dan Prasarana :
a. Kantor Desa
b. Prasarana Kesehatan
- Puskesmas
- Puskesmas Pembantu
- Poskesdes
- Posyandu dan Polindes
c. Prasarana Pendidikan
- Perpustakaan Desa
- Gedung Sekolah PAUD
- Gedung Sekolah TK
- Gedung Sekolah SD
- Gedung Sekolah SMP
- Gedung Sekolah SMA
- Gedung Perguruan Tinggi
d. Prasarana Ibadah
- Mesjid
- Mushola
- Gereja
- Pura
- Vihara
- Klenteng
e. Prasarana Umum
- Olahraga
- Kesenian/budaya
- Balai pertemuan
- Sumur desa
- Pasar desa
- Lainnya
f. Prasarana Transportasi
- Jalan Desa (Aspal/Beton)
- Jalan Kabupaten (Aspal/Beton)
- Jalan Provinsi (Aspal/Beton)
- Jalan Nasional (Aspal/Beton)
- Tambatan Perahu
- Perahu Motor
- Lapangan Terbang
- Jembatan Besi
: ...............................
: .................. Unit
: .................. Unit
: .................. Unit
: .................. Unit
: .................. Unit
: .................. Unit
: .................. Unit
: .................. Unit
: .................. Unit
: .................. Unit
: .................. Unit
: .................. Unit
: .................. Unit
: .................. Unit
: .................. Unit
: .................. Unit
: .................. Unit
: .................. Unit
: .................. Unit
: .................. Unit
: .................. Unit
: .................. Unit
: .................. Unit
: ................... Km
: ................... Km
: ................... Km
: ................... Km
: .................. Unit
: .................. Unit
: .................. Unit
: .................. Unit
5
 g. Prasarana Air Bersih
- Hidran Umum : .................. Unit
- Penampung Air Hujan : .................. Unit
- PAMSIMAS : .................. Unit
- Pengolahan Air Bersih : .................. Unit
- Sumur Gali : .................. Unit
- Sumur Pompa : .................. Unit
- Tangki Air Bersih : .................. Unit
h. Prasarana Sanitasi dan Irigasi
- MCK Umum : .................. Unit
- Jamban Keluarga : .................. Unit
- Saluran Drainase : .................. Unit
- Pintu Air : .................. Unit
- Saluran Irigasi : .................. Meter

1.3. KEUANGAN
1. Pendapatan Desa/Kelurahan : Rp. 0.000.000.000.-
a. Pendapatan Asli Desa/Kelurahan : Rp. 0.000.000.000.-
- Pungutan / Retribusi : Rp. 00.000.000,-
- Hasil Usaha BUM Desa : Rp. 00.000.000,-
- Hibah/Swadaya : Rp. 00.000.000,-
- Pendapatan lainnya : Rp. 00.000.000,-
b. Bantuan yang diterima Desa/Kelurahan : Rp. 0.000.000.000.-
- Pemerintah : Rp. 00.000.000,-
- Provinsi : Rp. 00.000.000,-
- Kabupaten/Kota : Rp. 00.000.000,-
c. Bantuan lain tidak mengikat : Rp. 00.000.000,-
d. SILPA / SIKPA : Rp. 00.000.000,-
e. Dana Cadangan : Rp. 00.000.000,-
2. Belanja Desa/Kelurahan : Rp. 00.000.000,-
a. Belanja Rutin : Rp. 00.000.000,-
b. Belanja Tidak Rutin : Rp. 00.000.000,-

1.4. KELEMBAGAAN
1. LPM (Lembaga Pemberdayaan Masyarakat) atau sebutan lain
- Jumlah pengurus : .................. Orang
- Jumlah anggota : .................. Orang
- Jumlah kegiatan per bulan : .................. Kegiatan
- Jumlah dana yang dikelola : Rp. ........................... ,-

6
 2. Lembaga Adat
- Pemangku Adat : ..................
- Kepengurusan Adat : ...................
- Simbol Adat : ................... Unit
- Kegiatan Adat : ................... Kegiatan
3. TP PKK
- Jumlah pengurus : .................. Orang
- Jumlah anggota : .................. Orang
- Jumlah kegiatan per bulan : .................. Kegiatan
- Jumlah buku administrasi yang dikelola : .................. Buah
- Jumlah dana yang dikelola : Rp. ........................... ,-
4. BUM Desa
- Jumlah/Jenis BUM Desa : ........... Unit/.......Jenis
- Jumlah Modal Dasar BUM Desa : Rp. ........................... ,-
- Jumlah Keuangan yang dikelola BUM Desa : Rp. ........................... ,-
5. Karang Taruna
- Jenis Kegiatan : .................. Jenis
- Jumlah Pengurus : .................. Orang
- Jumlah Anggota : .................. Orang
6. RT/RW
- Jumlah RW : .................. RW
- Jumlah RT : .................. RT
- Jumlah bantuan yang diterima RW/bulan : Rp. ........................... ,-
- Jumlah bantuan yang diterima RT/bulan : Rp. ........................... ,-
7. Lembaga Kemasyarakatan lainnya : .................. Lembaga

1.5. KEAMANAN DAN KETERTIBAN

1. Jumlah Anggota Linmas
2. Jumlah Pos Kamling
3. Jumlah Operasi Penertiban
4. Jumlah Kejadian Kriminal
a. Pencurian dan Perampokan
b. Perkosaan
c. Pembunuhan
d. Penipuan
e. Perkelahian Massal
f. Narkotika dan Obat Terlarang
: .................. Orang
: .................. Unit
: .................. Kali
: .................. Kasus
: .................. Kasus
: .................. Kasus
: .................. Kasus
: .................. Kasus
: .................. Kasus

7
1.6. LINGKUNGAN HIDUP
1. Wabah Penyakit Menular : .................. Kasus
2. Jumlah Pos Bencana Alam : .................. Unit
3. Tim Tanggap dan Siaga Bencana (TAGANA) : .................. Tim
4. Jumlah Kejadian Bencana : .................. Kali
- Gempa Bumi : .................. Kali
- Tsunami : .................. Kali
- Banjir Bandang : .................. Kali
- Kebakaran Hutan : .................. Kali
5. Jumlah Lokasi Pencemaran Tanah : .................. Lokasi
6. Jumlah Pembalakan Liar : .................. Kasus
7. Jumlah Pos Hutan Lindung : .................. Unit