SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ............
NIK : ............
Tempat Tgl/ Lahir : ............
Agama : ............
Pekerjaan : ............
Alamat : ............
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan i,tikat baik telah menguasai sebidang Tanah yang terletak di :
Nomor Urut Bidang : ....................
Jalan / lokasi : ..............
RT/RW : 04
Desa/Kelurahan : Muang
: Kecamatan Jaro, Kab.Tabalong
Status Tanah : ..........
Dipergunakan untuk :
Ukuran Tanah : Lihat Gambar belakang
Batas-Batas Tanah :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari ............................... sejak tahun ......... yang Sampai saat ini saya
kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi suatu jaminan hutang piutang dan tidak dalam sengketa
dan di atas bidang tanah ini dimanfaatkan untuk..............
Surat Pernyataan ini saya Buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Dengan Saksi-saksi
1. Nama : ……….. Dibuat di : Muang
NIK : Pada Tanggal : 20 September 2023
Pekerjaan : Yang membuat Pernyataan
Alamat :
2. Nama : ………..
NIK :
Pekerjaan :
Alamat : Pemilik tanah
3. Nama : ………..
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama : ………..
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

Lokasi tanah yang dikuasai berbatasan :

Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Mengetahui;
Turut Mengetahui, No.Reg. /SKFBT/09/2023
Ketua RT.004 Kepala Desa Muang

SURIPTO MUJAHIDIN