PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

KECAMATAN TENGGARONG SEBERANG

DESA BHUANA JAYA
ALAMAT : JALAN MULAWARMAN KODE POST 75572
E-MAIL :bhuanajaya@gmail.com home page : bhuanajaya.desa.id

SURAT HIBAH SEBIDANG TANAH

Nomor : 100 / / 64.02.16.2008 / I / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :..................................................
Tempat, Tanggal Lahir :..................................................
Agama :..................................................
Pekerjaan :..................................................
Alamat :..................................................
Selanjutnya tersebut sebagai PIHAK PERTAMA (Yang Menghibahkan)

Pada hari ............ tanggal ...................... Bulan ............................ Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu dengan disaksikan oleh para saksi yang ikut menandatangani surat ini, PIHAK
PERTAMA telah MENGHIBAHKAN TANAH atas Sebidang Tanah yang terletak di wilayah
Rt............ Dusun ..................... Desa Bhuana Jaya Kecamatan Tenggarong Seberang Kabupaten
Kutai Kartanegara Kepada :
1.- Nama :...................................................
- Alamat :...................................................
- Tanah yang dihibahkan :...................................................

2.- Nama :...................................................

- Alamat :...................................................
- Tanah yang dihibahkan :...................................................

3.- Nama :...................................................

- Alamat :...................................................
- Tanah yang dihibahkan :...................................................

4.- Nama :...................................................

- Alamat :...................................................
- Tanah yang dihibahkan :...................................................

5.- Nama :...................................................

- Alamat :...................................................
- Tanah yang dihibahkan :...................................................

Batas-batas Tanah:
Utara :........................ Timur :........................
Selatan :........................ Barat :........................
Selanjutnya PIHAK PERTAMA Menyatakan Sebagai Berikut:
1. Tanah tersebut adalah tanah milik sendiri dan tidak dalam sengketa dengan pihak lain.
2. Setelah Menandatangani Surat Hibah ini maka tanah tersebut mutlak menjadi Hak Milik
Pihak Kedua atas penerima hibah dan seluruh ahli waris dari pihak pertama tidak boleh
menuntut atau menggugat dengan dalih apapun.
3. Surat Hibah ini dibuat dengan sadar sehat jasmani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
4. apabila dikemudian hari terjadi perselisihan atau kesalah pahaman dengan pihak lain maka
pihak pertama bertanggung jawab menyelesaikan secara musyawarah maupun sangsi
hukuman tanpa melibatkan aparat desa yang menjadi saksi.
5. Setelah surat ini dibuat, maka surat-surat jual beli sebelumnya dengan obyek yang sama
dijadikan dasar/pedoman dalam pembuatan surat ini.

Demikian surat hibah ini dibuat dan diserahkan kepada pihak kedua sebagai pegangan di kemudian
hari.

PIHAK KEDUA
(Yang Menerima Hibah) PIHAK PERTAMA
1. 1.................. (Yang Memberi Hibah)
2. 2..................
3. 3..................
4. 4..................
5. 5..................
Mengetahui KATIMIN
Kepala Desa Bhuana Jaya

FREND EFFENDY