SURAT KETERANGAN

Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Kepala Desa / Kelurahan : Kalibening, Kecamatan : Tingkir, Kota Salatiga,
Menerangkan dengan ini bahwa :
1. Sebidang tanah bekas hak yasan berupa pekarangan / perumahan / sawah / tegalan terdaftar dalam Petuk D Huruf C Desa /
Kelurahan No. 187 Persil No.37a Kelas : II Luas : 215 m2 dengan segala sesuatu berdiri diatasnya berupa Tanah dan Bangunan
terletak di Desa / Kelurahan Kalibening tersebut setempat dikenal dengan nama LESTYO PURNOMO dan berbatasan dengan tanah –
tanah kepunyaan :
Utara : Muhammad Kirom Timur : Jalan
Selatan : Miskiyah Barat : Siswanto
Sungguh – sungguh sejak tahun 2023 kepunyaan ANDI NUGROHO sejak tahun 2023 dengan cara JUAL BELI pada
tanggal 20 Maret 2023 seluas 215 m2, yang sebelumya diperoleh dari IMRON pada tahun 2017 dengan cara
JUAL BELI pada tanggal 9 Mei 2017 seluas 215 m2 , yang sebelumnya diperoleh dari MARLIYAH dengan cara
TURUN WARIS seluas 215 m2.

………………… yang diperoleh dengan cara ………. Dari…………….. yang sebelumnya pada tahun ………….. berasal dari
…………………. Dengan cara …………………..
2. Pemilik tanah tersebut adalah seorang Warga Negara………..
3. Tanah tersebut pada waktu keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas namanya, tidak menjadi perselisihan dengan pihak lain baik
mengenai haknya maupun batas – batasnya.
4. Tanah tersebut dipergunakan untuk
5. Apabila tanah tersebut merupakan tanah pertanian ( sawah dan atau tanah kering ) yang diatasnya sudah ada bangunan dan atau
akan dibangun dana atau dialihkan yang mengakibatkan tanah absebte, maka telah dipenuhi Ijin Perubahan Pengunaan Tanahnya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk menjamin kepastian hukum pendaftaran sertipikat ha katas tanahnya.

Salatiga, tanggal…………………….200……..

Mengetahui Camat Kepala / Desa Kelurahan

………………………………………. …………………………………………………
NIP. …………………………………..

Keterangan saksi :
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : …………………………………………….. 2. Nama : …………………………………………….
Umur : ………………………Th. Umur :………………………..Th.
Pekerjaan : ……………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat :………………………………………………. Alamat : ……………………………………………

Demikian ini menyatakan bahwa :

Kami mengetahui benar riwayat bidang tanah tersebut dan surat pernyataan tersebut adalah benar.
 Saksi I Saksi II

………………………………… …………………………………..

Mengetahui :

Camat Kepala / Desa Kelurahan