Anda di halaman 1dari 2

Diisi sesuai Nomenklatur dan Alamat Pemerintah

Desa/Kelurahan

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah / Kepala Desa ………………………………………


Kecamatan ……………………………………… Kabupaten Kupang, dengan ini
menerangkan bahwa:
1. Identitas Kepemilikan Lokasi Tanah :
Nama : ………………………………………………..
NIK : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Adalah benar pemilik tanah/pemanfaat tanah* yang sah sesuai Sertifikat ………………..
No……………… Luas………………… Tgl………………….. yang terletak di :
RT/RW : ………………………………………………..
Dusun : ………………………………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………..
Batas Lokasi Tanah :
Utara dengan : ………………………………………………..
Timur dengan : ………………………………………………...
Selatan dengan : …………………………………………………
Barat dengan : …………………………………………………
2. Diatas tanah tersebut berdiri : ………………………………………….
3. Tanah tersebut dipergunakan untuk : ………………………………….
4. Tanah batas yang ada berupa ( Pilar beton sesuai PMA No.8 Tahun 1961/pagar batu/kayu
hidup)
5. Tanah tersebut tidak sedang disengketakan antar dan oleh siapapun dan beban pajak-
pajaknya telah dibayar lunas sampai tahun …….
Demikian Keterangan dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Diisi sesuai ibokuta desa/kel, tlg/bulan/2021
Mengetahui
Camat, Lurah / Kepala Desa,

Cap Kecamatan Cap Desa/Kel.

(Disi Nama Lengkap Camat) (Diisi Nama Lengkap Kades/Lurah)


NIP ……………………………… NIP. (Bagi Lurah)

Keterangan Pengisian :
* pemilik tanah dipilih jika nama pemohon sesuai dengan nama dalam sertifikat
pemanfaat tanah dipilih jika nama pemohon tidak sesuai dengan nama dalam sertifikat
yang memiliki surat kuasa pemanfaatan atas tanah

Anda mungkin juga menyukai