Desa/Kelurahan
SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………………………..
Keterangan Pengisian :
* pemilik tanah dipilih jika nama pemohon sesuai dengan nama dalam sertifikat
pemanfaat tanah dipilih jika nama pemohon tidak sesuai dengan nama dalam sertifikat
yang memiliki surat kuasa pemanfaatan atas tanah