PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA ……………………….

KECAMATAN …………………………….
DESA…………………
============================================================================
……………………………..
Nomor : K e p a d a Yth.
Sifat : Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten
Lampiran : / Kota………….
Perihal : Keterangan Garapan / Penguasaan di –
Tanah ……………………….
Sehubungan dengan permohonan hak dari :
Nama :
Alamat :
Umur :
Dengan ini kami menerangkan bahwa :
1. Saudara…………benar–benar menguasai tanah Negara terletak di :
Desa / Kota : …………………
Kecamatan : …………………
Kabupaten/Kota : ………………….
Provinsi : Kalimantan Barat
Seluas : ±………………M²
Dengan batas – batas :
Barat : …………………
Timur : …………………
Utara : ………………….
Selatan : ………………….
Penggunaan tanah untuk …………………………

2. Tanah tersebut dikuasai berdasarkan ………………

Saksi – saksi
1. Nama :
Pekerjaan : ( Ttd. Ketua RW)

2. Nama :
Pekerjaan : (Ttd. Ketua RT )
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Kepala Desa / Kelurahan

Sket Lokasi Tanah : (…………………….)