Lampiran :2

Formulir Isian 402

PERMOHONAN:
HM,HGB,HP,dan HPL.
(Hak Milik)
Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten SANGGAU
di - SANGGAU

Yang bertanda tangan di bawah ini YULIUS RUDI alamat RT.001/RW.001, Dusun Sungai Galing, Desa Meliau Hilir,
Kecamatan Meliau, Kabupaten Sanggau dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama DIRI SENDIRI dengan
ini mengajukan Permohonan Hak Milik dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON :

1. Nama dan Umur : YULIUS RUDI / 37 tahun

2. Kewarganegaraan dan / atau Kartu Penduduk : INDONESIA
atau pun surat bukti lainnya : (Foto copy KTP terlampir)
3. Pekerjaan /Jabatan : Petani/Pekebun
4. Tempat tinggal /kedudukan : RT.001/RW.001, Dusun Sungai Galing, Desa
Meliau Hilir, Kecamatan Meliau, Kabupaten
Sanggau
5. Susunan Keluarga Istri : ………………………………………...…………………
6. Anak yang masih menjadi tanggungan : a. ………………………………………………….……
b. …………………………………………………….…
c. ………………………………………………….……
7. Akte Pendirian /Peraturan Badan Hukum Tgl / : =======================================
Nomor Akte /Peraturan Pendirian Tgl /
Nomor Keputusan Mentri Dalam Negeri /Kehakiman

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1 Letaknya : Jalan/RT/RW : Dusun Sungai Galing

Desa : Meliau Hilir
Kecamatan : Meliau
Kabupaten : SANGGAU
2. Luasnya : ± 12421 M²
Surat Ukur /Gambar Situasi
Tgl………………….Nomor ……………...………………
3. Batas-batas : Utara : Samsudin
Timur : Rudi
Selatan : Jalan
Barat : Jalan
4. Status Tanah : TANAH NEGARA
Hak ….……=………….Sertipikat …..……=…………./
(Hak yang melekat di atas tanah ) : STPT/Kikitir /Surat keterangan
Lurah tgl ……….….…………..No …………….……….

5. Jenis dan Keadaan Tanah : Tanah Pertanian

6. Dasar Penguasaan : Surat Pernyataan Penguasan Fisik Bidang Tanah
(sebagaimana terlampir)
(Siapa yang menguasai sekarang kalau pemohon,
apa dasarnya sebutkan tanggal / nomor aktanya
secara beruntun.
7 Rencana Penggunaannya. : dipergunakan untuk Pertanian
C. TANAH LAIN……..
C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SIPEMOHON :

(Sebutkan Status tanah, luas dan letaknya 1. TANAH NEGARA seluas ± 12421 M²
dengan menunjukan Kabupaten /Kotamadyanya saja) Kabupaten Sanggau

2. ………………………………………………..………
3. ………………………………………………..………
4. ………………………………………………..………
D.SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN

1. Foto copy KTP/Surat Bukti Kewarganegaraan

Indonesia /Surat Bukti Identitas Lainnya
2. Foto Copy Akta atau Peraturan pendirian
Badan Hukum dan pengesahannya
3. Sertifikat,Girik,Surat Kapling,Surat Bukti
Pelepasan Hak dan Pelunasan tanah dan rumah
yang telah dibeli dari Pemerintah,akta PPAT,
akta pelepasan hak, keputusan pengadilan,surat–
surat bukti perolehan lainnya.
4. Salinan Surat Ukur /Gambar Situasi
5. I M B
6. Foto Copy Surat Persetujuan Bidang Usaha dari
Instansi
7. Foto Copy Surat Rekomendasi dari Departemen
Luar Negeri
8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah (untuk Instansi)
9. Surat Pernyataan pemohon mengenai jumlah bidang,
luas dan Status tanah yang dimiliki
10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dari Instansi
11. Surat Penunjukan atau Penyerahan tanah dari
Pemerintah
12. Syarat Rencana Penguasaan Tanah Jangka Pendek
dan Jangka Panjang
13. Surat Pernyataan atau Bukti bahwa seluruh modalnya
dimiliki oleh Pemerintah
14. Surat-surat lain.
: Foto copy KTP terlampir
: Tgl……………………… No …………….………
: Tgl……………………… No …………….………
: Tgl No
: Tgl……………………… No …………….………
: Tgl……………………… No …………….………
: Tgl……………………… No …………….………
: Tgl……..……………….. No ……………..…….
: Tgl……………………… No …………………….
: Tgl……………………… No …………….………
: Tgl……………………… No …………….………
: Tgl……………………… No …………….………
: Tgl……………………… No …………….………
: Tgl……………………… No …………….………
- Foto copy PBB
- Foto copy KTP
- Foto copy KK

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah dan ditetapkan
oleh Pemerintah.

Sanggau, 21 Agustus 2017

Pemohon,

YULIUS RUDI

Catatan : Coret yang tidak perlu