Form-2

Pemalang,
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
: Permohonan Ijin Lokasi

Kepada Yth.
Bapak Bupati Pemalang
Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan
Terpadu Kabupaten Pemalang
di
PEMALANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami ...

Alamat .. dalam hal ini
Mengajukan Permohonan Ijin Lokasi untuk : ..
Dengan keterangan sebagai berikut :
I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON
1. Nama Badan Usaha
2. Alamat
3. Akte Pendirian
4. NPWP

:
:
:
:

II. KETERANGAN TENTANG TANAHNYA

1. Luas
2. Letak
a. Kelurahan / Desa
b. Kecamatan
c. Kabupaten
d. Propinsi
3. Sketsa / Gambar Kasar
4. Status Tanah
5. Penggunaan Tanah
Sekarang

: ... M2 / .. Ha
:
:
:
: Pemalang
: Jawa Tengah
: Telampir
:
:

Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy KTP Pemohon.
b. Akte Pendirian Perusahaan.
c. Surat Keterangan Nomor Pokok Wajib Pajak.
d. Gambar Kasar / Sketsa tanah yang dimohon.
e. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti dan atau menyediakan
tempat penampungan bagi pemilik tanah yang atas tanahnya.
f. Uraian Rencana Proyek yang akan dibangun.
g. Surat Persetujuan Presiden / BKPM ( bagi Perushaan PMA / PMDN )
atau surat Persetujuan Prinsip dari Departemen Teknis bagi Non PMA /
PMDN.
Atas perhatiannya, disampaikan terima kasih.
Hormat kami
Pemohon

( ... )

Form-2.L1
SURAT PERJANJIAN
Nomor : ................Tanggal
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: .
Pekerjaan
: .
Alamat
: .
Telp. / Fax
: .
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ( Badan Hukum / Perorangan * )
dengan ini saya menyatakan bahwa apabila permohonan saya atas sebidang tanah yang
terletak, status dan penggunaan tanahnya tersebut dibawah ini :
1. Letak Tanah
:
a. Jalan
: .....
b. Kelurahan / Desa
: .
c. Kecamatan
: .
d. Kabupaten
: Pemalang
2. Status tanah
: .
3. Penggunaan Tanah Kini : .
4. Tujuan Penggunaan Tanah * )
a. Bidang Pertanian
:
Pertanian tanah kering untuk tahunan, dengan jenis tanaman
Pertanian tanah kering untuk tanaman musiman, dengan jenis tanaman
Peternakan, Perikanan dan lain sebagainya.
b. Bidang Bukan Pertanian * )
:
Bidang Perusahaan / Industri
:
Bidang jasa
:
Bidang Perumahan
:
Bidang keagamaan
:
Bidang Pertahanan dan Keamanan
:
Bidang Lainnya
:
Apabila permohonan saya dapat dikabulkan, maka saya berjanji untuk menjaga
atau mencegah terjadinya pencemaran / pengotoran air, tanah dan udara disekitarnya yang
disebabkan oleh sampah, kotoran, sisa-sisa pabrik, / kegiatan pembangunan dan lain
sebagainya.
Apabila saya tidak melaksanakan atau menyimpang dari yang tertulis dalam
surat perjanjian ini, maka saya bersedia membongkar kembali usaha diatas tanah tersebut,
atau menyerahkan kembali hak atas tanah tersebut kepada Pemerintah.
Demikian Surat Perjanjian ini saya buat dalam keadaan sadar dan dapat
dipertanggung jawabkan.
Pemalang, ........
Pemohon

Form-2.L2

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ................. Tanggal

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama

: ............

2. Alamat

3. Badan Usaha

a. Nama Perusahaaan

b. Alamat

Sehubungan dengan rencana kami untuk mendirikan usaha

...di
Kelurahan / Desa .. Kecamatan .
Kabupaten Pemalang.
Dengan luas tanah yang dimohon M2 / . Ha.

Dengan ini kami menyatakan :

1. Bahwa kami sanggup akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakn tempat
penampungan bagi pemilik tanah / yang berhak atas tanah.
2. Dalam pelaksanaannya didasarkan pada musyawarah dan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan kami untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pemalang, ..
Yang Membuat Pernyataan
Materai Rp. 6.000,-