PERIJINAN

DATA BASE JENIS PERIJINAN
KABUPATEN BARITO KUALA

No
1
No
2
Nama Ijin
Ijin Prinsip/
Ijin Lokasi
Dasar Hukum
PP 40/1996 tentang Ijin
Lokasi
Keppres 34/2003
Perda 6/2012 tentang Tata
Ruang
Inpres 6/2013
Permen Negara Agraria/
Kepala Badan
Pertanahan Nasional
No.2 Tahun 1993
Permen Negara Agraria/
Kepala Badan
Pertanahan Nasional
No.2 Tahun 1999
Nama Ijin
Ijin Domisili/
Surat
Keterangan
Tempat
Usaha
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.
Mengisi blanko permohonan

Proposal Rencana Kegiatan
Gambar Site Plan & Peta Situasi Lokasi
Fotocopy Sertifikat / surat keterangan status tanah dari
pejabat yang berwenang
5. Surat Rekomendasi Dinas Teknis dan lembaga serta
organisasi/ asosiasi terkait
6. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku
7. Fotocopy akta pendirian bagi perusahaan yang berbadan
hukum & Akta Pengesahan dari Menkumham RI untuk PT
8. Fotocopy SIUP, TDP & SKTU/ Izin Domisili
9. Fotocopy pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun
terakhir
10. Foto copy NPWP
Dasar Hukum
1.
Perbup No. 129

Tahun 2011 tentang Ijin
Domisili
2.
Perbup No. 56
Domisili/SKTU
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.
5.
Mengisi Blanko Permohonan

Fotocopy Akta Notaris (bagi Perusahaan Badan Hukum).
Surat Keterangan Tempat Usaha dari Lurah/Desa.
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk.
Surat Izin yang telah habis masa berlakunya.
Waktu
Penyelesaian
Ijin Prinsip 15 hari
Ijin Lokasi 30 hari
Waktu
Penyelesaian
3 hari
Biaya Perijinan
Biaya perijinan gratis
(biaya survey dan
rapat BKPRD
ditanggung pemohon
sesuai SAB Kab.
Batola).
Biaya Perijinan
Gratis
No
3
Nama Ijin
Ijin Usaha
Perdagangan
Dasar Hukum
Perbup No. 126 Tahun
2011 tentang Perijinan
Bidang Perdagangan
1. Mengisi Blanko Permohonan.

2. Fotocopy Akta Notaris Pendirian Perseroan.
3. Fotocopy SK Pengesahan Badan Hukum
4.
5.
6.
7.
8.
No
4
No
5
Nama Ijin
Tanda Daftar
Perusahaan
Nama Ijin
Tanda Daftar
Industri
Dasar Hukum
Bidang Perdagangan
Dasar Hukum
Bidang Perdagangan
Waktu
Penyelesaian
3 hari
Syarat Permohonan
dari
Biaya Perijinan
Gratis
Menteri
Kehakiman
Surat Keterangan Tempat Usaha dari Lurah/kades
Fotocopy ijin domisili/SKTU
Fotocopy KTP Pemilik / Dirut / Penangguna jawab perusahaan
Fotocopy NPWP Perusahaan
Pas Photo berwarna 4x6 (2 Lembar)
Syarat Permohonan
Fotocopy Akta Notaris Pendirian Perseroan
Fotocopy SK Pengesahan Badan Hukum dari Menteri Kehakiman
Surat Keterangan Tempat Usaha dari Lurah/kades
Fotocopy KTP Pemilik/Dirut/Penanggung jawab perusahaan
Fotocopy NPWP Perusahaan
Syarat Permohonan
1. Mengisi Blanko Permohonan
2. Fotocopy Akta Notaris Pendirian Perseroan
3. Fotocopy SK Pengesahan Badan Hukum dari Menteri
Kehakiman
4. Surat Keterangan Tempat Usaha dari Lurah/kades
5. Fotocopy KTP Pemilik / Dirut / Penangguna jawab perusahaan
Waktu
Penyelesaian
3 hari
Waktu
Penyelesaian
3 hari
Biaya Perijinan
Gratis
Biaya Perijinan
Gratis
6. Fotocopy NPWP Perusahaan
No
6
No
7
No
8
Nama Ijin
Tanda Daftar
Gudang
Nama Ijin
Ijin Usaha
Industri
Nama Ijin
Ijin Badan
Hukum
Koperasi
Dasar Hukum
Bidang Perdagangan
Syarat Permohonan
Fotocopy SIUP TDP
Fotocopy Surat KeteranganTempat Usaha (Domisili)
Fotocopy KTP Pemilik/Dirut/ Penangguna jawabperusahaan
Sket Gudang
Fotocopy IMB gudang
Dasar Hukum
1. UU No, 5 Tahun 1984
yang dirubah dengan
UU No.3/2014 tentang
Perindustrian
2. Perbup No. 126 Tahun
Bidang Perdagangan
Dasar Hukum
1. UU No. 25/92
2. PP No. 4/1994
3. PERMEN 01/2006
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Mengisi Surat Permohonan Ijin (SPI)

FC KTP penanggungjawab
FC Akta Notaris dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM
FC NPWP perusahaan
Daftar mesin peralatan dan FC kuitansi pembelian mesin
FC Ijin Gangguan (HO)/Surat Keterangan Dalam Proses
FC UPL dan UKL/Surat Keterangan dalam proses
Materai 6.000
Berita Acara Pemeriksaan ke lokasi industri (mesin paralatan
industri)
Syarat Permohonan
Permohonan
Akta pendirian
Berita acara pembentukan
Daftar hadir
Fotokopi KTP pendiri
Surat bukti tersedianya modal
Rencana kegiatan usaha
Daftar susunan pengurus dan pengawas
Daftar riwayat hidup pengurus dan pengawas
SKPD Pembuat
Rekomendasi
5 hari
Waktu
Penyelesaian
7 hari
Waktu
Penyelesaian
4 hari
Biaya Perijinan
Gratis
Biaya Perijinan
Biaya perizinan
gratis
(biaya survey dan
rapat ditanggung
pemohon sesuai
SAB Pemkab.
Batola).
Biaya Perijinan
Gratis
No
9
Nama Ijin
Ijin Reklame
Dasar Hukum
1. Perda No.10 Tahun
2011 tentang tentang

Pajak dan Retribusi
Daerah
2. Perbup No.68 Tahun
2011 tentang Ijin
Penyelenggaraan
Reklame
No
Nama Ijin
Dasar Hukum
10
Ijin Gangguan
1. Perda No.13
Tahun 2011 tentang
Retribusi Perijinan
Tertentu
2. Perbup No. 67
Gangguan
No
Nama Ijin
Dasar Hukum
Syarat Permohonan
2. Fotocopy KTP pemohon
3. Surat pernyataan untuk mentaati dan mematuhi ketentuan
perundang-undangan yang berlaku
4. Surat keterangan tidak keberatan sebelah kiri dan kanan
5. Fotokopi Akta notaries bagi perusahaan berbadan hukum
6. Gambar rancangan reklame
7. Peta lokasi titik reklame
Syarat Permohonan
1.
2.
Mengisi blanko permohonan

Copy KTP / Akte Pendirian Perusahaan bagi yang berbadan
hukum
3. Copy sertifikat / keterangan kepemilikan tanah
4. Surat keterangan tidak keberatan dari kiri kanan
5. Berita acara sosialisasi dengan masyarakat sekitar lokasi
6. Gambar situasi lokasi bangunan tempat usaha
7. Rekomendasi SKPD teknis terkait
8. Rekomendasi camat/lurah/kades
9. Rekomendasi perusahaan, lembaga perdagangan umum atau
instansi yang terkait dengan bidang usaha yang dimohon
10. Fotocopy Andal (SPPL/UKL-UPL/Amdal)
11. Fotocopy ijin lingkungan
12. Izin Mendirikan Bangunan
Syarat Permohonan
Waktu
Penyelesaian
5 hari
Waktu
Penyelesaian
10 hari
Waktu
Biaya Perijinan
Perhitungan sesuai
Perda No. 10 Tahun
2011
Biaya Perijinan
Perda No. 13/2011:
Retribusi Izin HO =
TLxIGxILx LRTU/
TTU
TL= Tarif
Lingkungan
IG= Indeks
Gangguan
LRTU = Luas
Ruang Tempat
Usaha/
-TTU = Tinggi
Tempat Usaha
Biaya Perijinan
11
No
12
Ijin Usaha
Salon
Kecantikan
Nama Ijin
Ijin Usaha
Bilyard
1. Perda No.10 Tahun

2011 tentang Pajak dan
Retribusi Daerah
2. Perbup No.62
Usaha Hiburan Umum,
Tempat Rekreasi,
Olahraga, dan Salon
Kecantikan

Rekomendasi dari Disporabudpar Kab. Batola
Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan yang disyahkan bagi yang
berbadan Hukum
Fotocopy KTP pemohon
Rekomendasi dari Dinas Kesehatan kab. Batola
Surat Keterangan Izin Tempat Usaha dari Lurah/Kades
Fotocopy bukti pemilikan hak atas tanah
Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Fotocopy Sertifikat Tenaga Ahli
Denah/ Gambar situasi ruang tempat usaha
Daftar peralatan yang dimiliki
Pasphoto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar
Dasar Hukum
1. Perda No. 10 Tahun 2011
tentang Pajak dan
Retribusi Daerah
2. Perbup No.62
Usaha Hiburan Umum,
Tempat Rekreasi,
Olahraga, dan Salon
Kecantikan
Syarat Permohonan
Fotokopi KTP
Surat keterangan jaminan pembayaran pajak
Rekomendasi dari camat setempat
Surat keterangan tidak keberatan sebelah kiri dan kanan
Surat keterangan mentaati dan mematuhi ketentuan
6. Daftar lengkap sarana olahraga (Bilyard)
7. Rekomendasi dari Disporabudpar
1.
2.
3.
4.
5.
Penyelesaian
3 hari
Waktu
Penyelesaian
3 hari
Gratis
Biaya Perijinan
1. Biaya perijinan
gratis
2. Bayar pajak
untuk penerbitan izin
No
13
No
14
No
15
Nama Ijin
Ijin Warnet
dan Game
Center
Nama Ijin
Ijin Usaha
Rekreasi dan
Hiburan
Umum
Nama Ijin
Ijin Usaha
Olahraga
Dasar Hukum
tentang Pajak dan
Retribusi Daerah
2. Perbup No.62
Usaha Hiburan Umum,
Tempat Rekreasi,
Olahraga, dan Salon
Kecantikan
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Surat permohonan
Fotokopi KTP
Surat setoran pajak
Rekomendasi dari Dishubkominfo dan Disporabudpar
Rekomendasi dari camat setempat
Surat pernyataan untuk mentaati dan mematuhi ketentuan
8. Daftar kelengkapan sarana warnet dan Game center
Dasar Hukum
tentang Pajak dan
Retribusi Daerah
2. Perbup No.62
Usaha Hiburan Umum,
Tempat Rekreasi,
Olahraga, dan Salon
Kecantikan
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dasar Hukum
tentang Pajak dan
Retribusi Daerah
2. Perbup No.62
Surat permohonan
Fotokopi KTP
Rekomendasi dari Disporabudpar
Rekomendasi dari Lurah/Kades setempat
Surat Pernyataan mentaati peraturan
Ijin mengumpulkan orang banyak dari kepolisian
Ijin Lokasi tempat hiburan dari Dinas Perhubungan
Membayar pajak di Dinas Pendapatan Daerah
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.
5.
Fotokopi KTP
Surat keterangan jaminan pembayaran pajak
Rekomendasi dari Disporabudpar
Rekomendasi dari Camat setempat
Waktu
Penyelesaian
5 hari
Waktu
Penyelesaian
5 hari
Waktu
Penyelesaian
3 hari
Biaya Perijinan
Gratis
Biaya Perijinan
Gratis
Biaya Perijinan
1. Ijin gratis
2. Membayar pajak
untuk penerbitan ijin.
Usaha Hiburan Umum,

Tempat Rekreasi,
Olahraga, dan Salon
Kecantikan
No
16
Nama Ijin
Ijin Lokasi
Pangkalan
Lanting
6. Surat keterangan mentaati dan mematuhi ketentuan

7. Daftar lengkap sarana olahraga
Dasar Hukum
Perbup No. 125
Tahun 2011 tentang
Perijinan Bidang
Perhubungan dan
Komunikasi
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Mengisi Blanko permohonan

Fotocopy KTP Pimpinan perusahaan
Fotocopy Akte Notaris
Fotocopy IUPHHK
Fotocopy Domisili
Rekomendasi Camat
Rekomendasi Teknis Dishubkominfo Kab. Barito Kuala
Rekomendasi Dishutbun Kab. Batola
Sket Lokasi
Waktu
Penyelesaian
10 hari
Biaya Perijinan
Gratis
No
17
Nama Ijin
Ijin Trayek
No
Nama Ijin
18
Ijin
Penggunaan
Kaca
Berwarna
(Film Coating)
Dasar Hukum
1. Perda No. 13 Tahun
2011 tentang Ijin
Retribusi Perijinan
Tertentu
2011 tentang Ijin Usaha
Angkutan dan Ijin
Trayek
Dasar Hukum
Perda No. 12 Tahun 2011
tentang Retribusi Jasa
Umum
Syarat Permohonan
Fotokopi KTP 2 lembar + KTP Asli
Fotokopi pendirian perusahaan(Badan Hukum/Badan Usaha)
Fotokopi Faktur atau STNK kendaraan
Foto copy Ijin Usaha Angkutan Mobil
Memiliki fasilitas penyimpanan kendaraan (pool/garasi
kendaraan)
Surat pernyataan pemohon (sanggup mentaati ketentuan)
Syarat Permohonan
1. Surat Pemohon
2. Fotokopi KTP pemohon 1 lembar
3. Fotokopi STNK
Waktu
Penyelesaian
5 hari
Waktu
Penyelesaian
2 hari
Biaya Perijinan
1. Ijin trayek baru
Rp.
500.000/buah
2. Perpanjangan
ijin trayek Rp.
150.000/buah
3. Biaya balik nama
ijin trayek Rp.
250.000/buah
4. Ijin operasi
angkutan orang
Rp. 20.000/
buah
5. Ijin insidentil
angkutan orang
Rp. 5.000/ orang
Biaya Perijinan
Rp. 10.000,-
No
Nama Ijin
19
Sertifikat
Kesempurnaan Kapal
Surat
Pendaftaran
Tanda
Register dan
Kelengkapan
Sarana
Angkutan
Sungai
Pas Kapal
Perairan/
Daratan
Surat Ijin
Angkutan
Barang
Khusus Kapal
Surat Ijin
Usaha Kapal
Surat Ijin
Trayek Kapal
Surat
Persetujuan
Pengoperasian kapal
Surat
Keterangan
Kecakapan
(SKK)
Surat Ukur
20
21
22
23
24
25
26
27
Dasar Hukum
1. UU No. 17 Tahun 2008
tentang Pelayaran.
2. PP No. 61 tahun 2009
tentang Kepelabuhan
2011 tentang Retribusi
Jasa Usaha
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.
Legalitas Perusahaan
Surat keterangan kepala desa
Fotokopi KTP yang berlaku
Pasphoto ukuran 2x3 sebanyak 2 lembar
Waktu
Penyelesaian
8 hari
Biaya Perijinan
Rp. 12.500
Kapal
No
28
No
29
No
Nama Ijin
Ijin Angkutan
Sungai dan
Penyeberangan
Nama Ijin
Ijin Usaha
Jasa
Konstruksi
Nama Ijin
Dasar Hukum
1. UU No. 17 Tahun 2008
tentang Pelayaran.
2. PP No. 61 tahun 2009
tentang Kepelabuhan
tentang Retribusi Jasa
Usaha
Syarat Permohonan
1. Rekomendasi Kepala Desa/Lurah
2. Rekomendasi Camat
3. Daftar Nama-nama kelompok
4. Nama kapal/Badan usaha
Dasar Hukum
Syarat Permohonan

tentang Ijin Usaha Jasa
Konstruksi
2. Perbup No.63 Tahun 2011
tentang Ijin Usaha Jasa
Konstruksi
3. Perbup No. 68/2012
tentang Juknis Perda No.
1/2012

2. Fotocopy Akta Notaris Pendirian Perseroan.
3. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha ( SBU ) dan SKT/SKA serta
ijazah tenaga teknis.
4. Fotocopy SIUP TDP dan Domisili.
5. Fotocopy KTP Pemilik/Dirut/Penangguna jawab preusan
6. Fotocopy NPWP Perusahaan
7. Rekomendasi dari Dinas PU Kab. Batola
8. Pas Photo ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 3 Lembar
Dasar Hukum
Syarat Permohonan
SKPD Pembuat
Rekomendasi
Dishubkominfo
5 hari setelah survey
Waktu
Penyelesaian
5 hari
Waktu
Penyelesaian
Biaya Perijinan
Rp. 12.500 per
lembar
Biaya Perijinan
Gratis
Biaya Perijinan
30
Ijin
Mendirikan
Bangunan
No
Nama Ijin
31
Ijin
Pengambilan
dan/atau
Pengangkutan Pasir
Pasang di
Sungai
No
Nama Ijin
32
Ijin Praktek
Perawat/Pera
wat Gigi
tentang Bangunan
Gedung dan Perijinannya
tentang Retribusi
Perijinan Tertentu
3. Keputusan Bupati Barito
Kuala No. 188,45/151/
KUM/2014 tentang
Penetapan Harga Satuan
Bangunan Gedung Negara
Kab. Batola
1. Mengisi blanko permohonan

2. Gambar rencana lengkap 2 rangkap
3. Fotokopi sertifikat/surat keterangan status tanah dari
pejabat yang berwenang
4. Rekomendasi camat setempat, Rekomendasi teknis
instansi/dinas terkait
5. Surat keterangan tidak keberatan dari tetangga dan
lingkungan terkait
6. Fotokopi KTP/Akta pendirian bagi perusahaan yang
berbadan hukum
7. Fotokopi pelunasan PBB Tahun terakhir
8. Sket lokasi/site plan
9. Fotokopi KTA REI bagi bangunan perumahan real estate/KPR
BTN, Fotokopi ijin prinsip bagi bangunan perumahan real
estate/KPR BTN
10. Fotokopi ijin lokasi bagi perumahan real estate/KPR BTN
Dasar Hukum
Perbup No. 56
Pengambilan dan/atau
Pengangkutan Pasir Pasang
di Sungai
Syarat Permohonan
1. Mengisi Blanko Permohonan.
Fotocopy KTP pemohon.
Fotocopy Akte Notaris Perusahaan.
Fotocopy NPWP.
Rekomendasi dari Kepala Desa.
Rekomendasi dari Camat.
Surat Keterangan dari Dinas Hutbun.
Surat Keterangan dari Dishubkominfo.
Surat Pernyataan dari Dinas Perikanan dan Kelautan.
Rekomendasi dari BLH.
Peta Lokasi.
Dasar Hukum
Perbup No. 128
Tahun 2011 tentang
Perijinan Bidang Kesehatan
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.
Mengisi Blanko Permohonan.

Fotocopy Ijazah yang disahkan oleh pejabat yang berwenang.
Fotocopy SIP/ SIPG yang masih berlaku.
Fotocopy SIK yang masih berlaku.
12 hari
Waktu
Penyelesaian
10 hari
Waktu
Penyelesaian
5 hari
Gratis
Biaya Perijinan
Gratis
Biaya Perijinan
Gratis
5. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan

6.
7.
8.
9.
No
33
Nama Ijin
Ijin Penyelenggaraan
Praktek Dokter Umum/
Gigi/
Spesialis
Dasar Hukum
Perbup No. 128
Tahun 2011 tentang
yang menyatakan masih bekerja sebagai perawat/STR.

Surat Keterangan Sehat dari dokter.
Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Batola.
Rekomendasi dari Organisasi profesi (PPNI).
Pas Photo ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 3 Lembar
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Fotocopy KTP Pemohon.
Surat izin atasan bagi PNS/TNI/POLRI.
Fotocopy STR (Surat Tanda Registrasi Anggota Konsil
Kedokteran Indonesia ) yang masih berlaku.
Rekomendasi dari Organisasi profesi (IDI/PDGI).
Fotocopy Surat Keputusan (SK) terakhir bagi
PNS/TNI/POLRI.
Waktu
Penyelesaian
5 hari
Biaya Perijinan
Gratis
10. Surat pernyataan sanggup mentaati segala peraturan dan

11.
12.
13.
14.
No
34
Nama Ijin
Ijin Penyelenggaraan
Praktek
Bidan
Dasar Hukum
Perbup No. 128
Tahun 2011 tentang
Perizinan Bidang Kesehatan.
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
No
35
Nama Ijin
Ijin
Pengobatan
Tradisional
Dasar Hukum
Perbup No. 128
Tahun 2011 tentang
perundang-undangan yang berlaku.

Surat pernyataan milik tempat praktik.
SK pensiun/pemberhentian bagi PNS/TNI/POLRI.
Denah ruang dan denah lokasi tempat praktik.

Fotocopy SIP yang masih berlaku.
Kedokteran Indonesia ) yang masih berlaku;
Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Batola;
Rekomendasi dari Organisasi profesi;
Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan
kesehatan yang menyatakan masih bekerja sebagai bidan;
Surat rekomendasi kepala puskesmas bagi pegawai
Puskesmas.
Surat keterangan sehat dari dokter.
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.

Biodata Pengobatan tradisional.
Surat keterangan dari kelurahan tempat melakukan
Waktu
Penyelesaian
5 hari
Waktu
Penyelesaian
5 hari
Biaya Perijinan
Gratis
Biaya Perijinan
Gratis
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
No
36
Nama Ijin
Ijin Kerja
Apoteker
Dasar Hukum
2011 tentang Perizinan
Bidang Kesehatan.
2. PP No. 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan ke
Farmasian
3. UU No. 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan
4. Permenkes No.
889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin
Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian
pekerjaan sebagai pengobat tradisional.

Denah ruang dan denah lokasi.
Surat pengantar kepala puskesmas;
Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang
pengobatan tradisional yang bersangkutan.
Fotocopy sertifikat/ ijazah pengobatan tradisional.
Pas Photo ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 2 Lembar.
Syarat Permohonan
2.
Mengisi Blanko Permohonan/ Surat Permohonan

bermaterai 6000.
3.
Fotocopy Ijazah yang disahkan oleh pejabat yang
berwenang.
4.
5.
Fotocopy Surat Penugasan (SP).
6.
Surat Keterangan Lolos Butuh untuk Penanggung Jawab
Apoteker (APA) lulusan luar provinsi.
7.
8.
Rekomendasi
dari
Organisasi
profesi
(IAI
Kabupaten/Kalsel)
9.
Fotocopy Surat Sumpah Apoteker.
10.
Surat Pengantar Puskesmas setempat.
11.
Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter
yang memiliki SIP.
12.
Fotocopy Kopetensi apoteker yang masih berlaku.
13.
Waktu
Penyelesaian
3 hari
Biaya Perijinan
Gratis
No
37
Nama Ijin
Ijin Kerja
Asisten
Apoteker
Dasar Hukum
Syarat Permohonan

2011.
2. PP No. 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan ke
Farmasian.
3. UU No. 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan.
4. Permenkes No.
889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin
Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian.
5. Keputusan Menteri
Kesehatan No.
679/Menkes/SK/V/2003
tentang Registrasi dan
Izin Praktik Asisten
Apoteker.
1. Mengisi Blanko Permohonan/Surat Permohonan bermaterai

6000.
2. Fotocopy Ijazah dan Sumpah yang disahkan oleh pejabat
yang berwenang.
3. Fotocopy KTP Pemohon.
4. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana Puskesmas,
Kefarmasian atau Apoteker Penanggung Jawab yang
menyatakan masih bekerja pada sarana yang bersangkutan.
5. Fotocopy Surat Izin Asisten Apoteker (SIAA) dari Dinas
Kesehatan Provinsi yang masih berlaku.
6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Batola.
7. Rekomendasi dari Organisasi profesi (PAPI Kabupaten).
8. Surat Pengantar Puskesmas setempat.
9. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter
yang memiliki SIP.
10. Pas Photo ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 2 Lembar.
Waktu
Penyelesaian
3 hari
Biaya Perijinan
Gratis
No
38
Nama Ijin
Ijin
Mendirikan
Apotik
Dasar Hukum
Syarat Permohonan

Bidang Kesehatan.
2. PP No. 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan
Kefarmasian.
3. UU No. 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan.
4. Kep Men Kes No.
1332/Menkes/ SK/ X /
2002 tentang ketentuan
dan Tata Cara Pemberian
Izin Apotik.
1. Mengisi Blanko Permohonan/ Surat permohonan bermaterai

6000.
2. Fotocopy Ijazah dan sumpah Apoteker yang disahkan oleh
pejabat yang berwenang.
3. Fotocopy KTP Apoteker dan PSA berdomisili.
4. Surat Keterangan Lolos Butuh untuk Penanggung Jawab
Apoteker Lulusan Luar Provinsi.
5. Fotocopy Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) dan Surat
Penugasan Apoteker.
6. Rekomendasi dari Dinkes Batola.
7. Fotocopy NPWP.
8. Surat Pengantar Puskesmas setempat.
9. Surat Pernyataan bermaterai 6000 Pemilik Sarana Apotik
bahwa tidak terlibat dengan pelanggaran peraturan
perundang-undangan dibidang farmasi.
10. Surat pernyataan bermaterai 6000 dari Apoteker pengelola
apotek (APA) bahwa tidak bekerja tetap di perusahaan
farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola apotek
lain.
11. Fotocopy akte Notaris perjanjian kerjasama antara apoteker
pengelola apotek (APA) dengan pemilik sarana apotek (PSA).
12. Rekomendasi dari Organisasi profesi (IAI Kabupaten/Kalsel)
13. Peta lokasi dan ruangan, bangunan apotek beserta
ukurannya.
14. Fotocopy sertifikat kepemilikan bangunan
apotek( Sewa/milik sendiri.
Waktu
Penyelesaian
5 hari
Biaya Perijinan
Gratis
15. Daftar tenaga pengelola apotek dilampiri fotocopy ijazah,

surat izin (STRA untuk Apoteker dan Asisten Apoteker).
16. Surat pernyataan PSA bermaterai 6000 sanggup mentaati
pemerintah kabupaten/kota;
17. Laporan Studi Kelayakan.
No
Nama Ijin
39
Ijin Toko
Obat/
Kosmetik/
Alat
Kesehatan/
Pedagang
Eceran Obat
Dasar Hukum
Bidang Kesehatan.
2. PP No. 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan
Kefarmasian.
3. UU No. 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan.
Syarat Permohonan
1. Mengisi Blanko Permohonan/ Surat Permohonan bermaterai
6000
2. Fotocopy Ijazah dan sumpah yang disahkan oleh pejabat
yang berwenang.
3. Fotocopy KTP Pemohon.
4. Fotocopy SIUP.
5. Fotocopy Surat Izin Asisten Apoteker (SIAA) dari Dinas
Kesehatan Provinsi.
6. Fotocopy Izin Kerja Tenaga Teknis ke Farmasian (SIKTTK)
yang dikeluarkan kabupaten/kota.
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Batola.
8. Rekomendasi dari Organisasi profesi (PAPI ) Kabupaten.
9. Surat kerjasama antara penanggung jawab dan pemilik
bermaterai 6000.
10. Surat Pengantar dari puskesmas setempat.
11. Surat pernyataan pemohon sanggup memenuhi perundangundangan farmasi dan sanggup memenuhi ketentuan
Pemerintah Kabupaten/Kota bermaterai 6000.
12. Denah Lokasi, Denah Ruangan dan Bangunan Toko.
Waktu
Penyelesaian
5 hari
Biaya Perijinan
Gratis
13. Untuk Pedagang eceran obat bukti kepemilikan sarana

(Akte/jual/ beli/sertifikat/bukti perjanjian kontrak/sewa).
No
40
Nama Ijin
Ijin Klinik
Dasar Hukum
Perbup No. 128
Tahun 2011 tentang
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Surat izin atasan bagi PNS/TNI/POLRI.
Kedokteran Indonesia ) yang masih berlaku.
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Batola.
8. Rekomendasi dari Organisasi profesi (IDI/PDGI).
9. Fotocopy Surat Keputusan (SK) terakhir bagi
PNS/TNI/POLRI.
10. Surat pernyataan sanggup mentaati segala peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.
Waktu
Penyelesaian
5 hari
Biaya Perijinan
Gratis
11. Surat pernyataan milik tempat praktik.

12. SK pensiun/pemberhentian bagi PNS/TNI/POLRI.
13. Denah ruang dan denah lokasi tempat praktik.
14. Pas Photo ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 3 Lembar.
No
41
No
42
Nama Ijin
Ijin Pendirian
dan
Penyelenggaraan Balai
Pengobatan
Nama Ijin
Ijin Praktek
Radiografer
Dasar Hukum
Perbup No. 128
Tahun 2011 tentang
Dasar Hukum
Bidang Kesehatan.
2. Permenkes RI No.
1796/Menkes/Per/VIII/2
011 tentang Registrasi
Tenaga Kesehatan.
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.

Biodata Pengobatan tradisional
Fotocopy KTP Pemohon
Surat keterangan dari kelurahan tempat melakukan
pekerjaan sebagai pengobat tradisional
5. Denah ruang dan denah lokasi
6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Batola;
7. Denah ketenagaan
8. Daftar peralatan dan obat-obatan
9. Surat pengantar kepala puskesmas;
10. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang
pengobatan tradisional yang bersangkutan
11. Fotocopy sertifikat/ ijazah pengobatan tradisional
12. Pas Photo ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 2 Lembar
13. Rekomendasi kejaksaan kabupaten/kota bagi pengobat
tradisional klasifikasi supranatural dan kantor departemen
agama kabupaten/kota bagi pengobat tradisional klasifikasi
pendekatan agama ( Untuk STPT).
Syarat Permohonan
1. Mengisi blanko permohonan.
2. Fotocopy STR/SIR yang masih berlaku.
3. Fotocopy Ijazah yang disahkan pimpinan penyelenggara
pendidikan radiografer.
4. Surat keterangan sehat dari dokter.
5. Pas photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar.
6. Rekomendasi dari organisasi profesi.
7. Surat keterangan telah melaksanakan tugas dan pimpinan
Waktu
Penyelesaian
10 hari
Waktu
Penyelesaian
3 hari
Biaya Perijinan
Gratis
Biaya Perijinan
Gratis
sarana.
No
43
Nama Ijin
Ijin Praktek
Fisioterapis
No
Nama Ijin
44
Ijin Praktek
Refraksionis
Optisien
No
Nama Ijin
45
Ijin
Dasar Hukum
Bidang Kesehatan.
2. Permenkes RI No.
1363/Menkes/SK/XI/200
1 tentang Registrasi dan
Izin Praktek Fisioterapis.
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.
5.
Fotocopy Ijazah Pendidikan Fisioterapi.

Fotocopy SIF/STR yang masih berlaku dan dilegalisir.
Surat keterangan sehat dari dokter.
Pas Photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar.
Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
yang menyatakan tanggal mulai bekerja.
Dasar Hukum
Syarat Permohonan

Bidang Kesehatan.
2. Permenkes RI Tahun
2013 tentang
Penyelenggaraan
Refraksionis Optisien dan
Optometris.
1. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir.

2. Fotocopy STRRO atau STRO.
3. Fotocopy Surat Keterangan Sehat daro dokter yang mempunyai
SIP.
4. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan
kesehatan yang bersangkutan.
5. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar latar
belakang merah.
6. Rekomendasi Kepala Dikes Kab/Kota atau pejabat yang
ditunjuk.
7. Rekomendasi dari IRUPIN.
8. SIKRO dan SIKO pertama.
Dasar Hukum
Syarat Permohonan
1.
Fotocopy KTP pemilik.
Waktu
Penyelesaian
3 hari
Waktu
Penyelesaian
3 hari
Waktu
Penyelesaian
3 hari
Biaya Perijinan
Gratis
Biaya Perijinan
Gratis
Biaya Perijinan
Rp. 100.000
Penyelenggara
an Tukang
Gigi

Bidang Kesehatan.
2. Permenkes No.
53/DPK/1/K/1969
tentang Perizinan Praktik
Tukang Gigi.
No
Nama Ijin
Dasar Hukum
46
Ijin
Penyelenggara
an Optik

Bidang Kesehatan.
2. Kepmenkes RI No. 1424/
Menkes/SK/XI /2002
tentang Pedoman
Penyelenggaraan Optikal.
2.
3.
4.
5.
Fotocopy SITU.
Surat Keterangan Berbadan Sehat.
Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian.
Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar.
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Akte pendirian perusahaan optikal dan Notaris.

SK domisili dan atau KTP.
SITU/SBITU dari Bupati.
Surat pernyataan Refraksionis.
Surat pernyataan kerjasama.
Daftar sarana dan peralatan yang digunakan.
Daftar pegawai serta tupoksi.
Waktu
Penyelesaian
3 hari
Biaya Perijinan
Gratis
No
47
Nama Ijin
Ijin
Penyelenggaraan
Laboratorium
Swasta
Dasar Hukum
Bidang Kesehatan.
2. Permenkes RI No.
411/Menkes/PER/III/201
0 tentang Laboratorium
Klinik.
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
No
Nama Ijin
48
Ijin
Pengumpulan
Sumbangan
Uang/
Barang
Dasar Hukum
Perbup No. 124
Pengumpulan Sumbangan
Uang/ Barang
Fotocopy KTP dan SIP penanggung jawab.

Fotocopy Sertifikat Pelatihan/Pendidikan dan atau Surat
Keterangan Pengalaman Teknis Laboratorium bagi
penanggung jawab.
Fotocopy NPWP.
Fotocopy Akte Pendirian Badan Hukum bagi pemohon yang
berbadan hukum.
Fotocopy Izin Gangguan.
Surat Perjanjian Kerjasama pengelolaan limbah.
Pernyataan sanggup dan patuh serta tunduk terhadap
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab.
Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga
teknis.
Struktur Organisasi.
Denah lokasi dan denah bangunan.
Hasil pemeriksaan kualitasi air.
Data jenis pelayanan.
Daftar peralatan, listrik/penerangan.
Daftar tarif yang akan diberlakukan.
Daftar ketenagaan dan uraian tugas.
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Rekomendasi Camat
Rekomendasi dari Dinas Sosial
Lampiran Panitia Masjid
Proposal Biaya yang diperlukan
Surat Pernyataan Pengurus/Panitia
Surat Keterangan Catatan Kepolisian.
Waktu
Penyelesaian
12 hari
Waktu
Penyelesaian
1 hari
Biaya Perijinan
Gratis
Biaya Perijinan
Gratis
No
49
No
50
No
51
Nama Ijin
Ijin Kursus
Nama Ijin
Ijin Pendirian
PAUD
Nama Ijin
Ijin Pendirian
TK Swasta
Dasar Hukum
Perbup No.127
Tahun 2011 tentang
Perijinan Bidang Pendidikan
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dasar Hukum
Perbup No.127
Tahun 2011 tentang
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dasar Hukum
Perbup No.127
Tahun 2011 tentang

Rekomendasi dari Camat Setempat
Proposal Program
Pertimbangan teknis dari Dinas Pendidikan Kab. Batola
Surat Keterangan tempat operasional
Pas photo ukuran 4x6cm sebanyak 2 lembar.

Proposal Program
Pertimbangan teknis dari Dinas Pendidikan Kab. Batola
Pas photo ukuran 4x6cm sebanyak 2 lembar.
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.

Proposal program
Waktu
Penyelesaian
3 hari
Waktu
Penyelesaian
5 hari
Waktu
Penyelesaian
5 hari
Biaya Perijinan
Gratis
Biaya Perijinan
Gratis
Biaya Perijinan
Gratis
5. Pertimbangan teknis dari Dinas Pendidikan Kab. Batola

6. Surat Keterangan tempat operasional
7. Pas photo ukuran 4x6cm sebanyak 2 lembar.
No
52
Nama Ijin
Ijin Pendirian
SD Swasta
Dasar Hukum
Perbup No.127
Tahun 2011 tentang
Syarat Permohonan
1.
2.
3.

Rekomendasi dari Camat Setempat
4.
5.
Proposal Program
Pertimbangan teknis dari Dinas Pendidikan
SKPD Pembuat
Rekomendasi
5 hari
Biaya Perijinan
Gratis
Kab. Batola
6.
7.
No
53
Nama Ijin
Ijin Pendirian
SLTP Swasta

Pas photo ukuran 4x6cm sebanyak 2 lembar
Dasar Hukum
Perbup No.127
Tahun 2011 tentang
Syarat Permohonan
1. Mengisi Blanko permohonan
Waktu
Penyelesaian
1 hari
Biaya Perijinan
Gratis

3. Rekomendasi dari Camat setempat
4. Proposal program
No
54
Nama Ijin
Ijin Pendirian
SLTA Swasta
Dasar Hukum
Perbup No.127
Tahun 2011 tentang
Syarat Permohonan
3. Rekomendasi dari Camat Setempat
4. Proposal Program
Waktu
Penyelesaian
5 hari
Biaya Perijinan
Gratis
No
55
Nama Ijin
Ijin Pendirian
SMK Swasta
Dasar Hukum
Perbup No.127
Tahun 2011 tentang
Syarat Permohonan
Waktu
Penyelesaian
5 hari
Biaya Perijinan
Gratis

3. Rekomendasi dari Camat setempat
4. Proposal Program
No
Nama Ijin
Dasar Hukum
56
Ijin Usaha
Pembudidaya
an Ikan Air
Tawar (kolam)
1. Perda No. 13 tahun 2011

tentang Retrbusi Perijinan
Tertentu
2. Perbup No. 64 tahun
Perikanan
No
Nama Ijin
Dasar Hukum
57
Ijin Usaha
Pembudidaya

Syarat Permohonan
Surat permohonan
NPWP
Fotocopy Akte pendirian perusahaan/koperasi
Ijin Domisili
Fotocopy KTP
Fotocopy Surat Ijin yang masa berlakunya berakhir bagi
permohonan perpanjangan
7. Pasphoto 4 x 6 sebanyak 2 lembar
8. Luas areal > 0,05 ha
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Syarat Permohonan
1. Surat permohonan
2. NPWP
Waktu
Penyelesaian
10 hari
Waktu
Penyelesaian
10 hari
Biaya Perijinan
<2 ha=Rp.
150.000,-
Biaya Perijinan
<4 ha=Rp
200.000,-
an Ikan Air
Payau
(Tambak)
No
58
No
59
Nama Ijin
Ijin Usaha
Pembudidaya
an Ikan di
Karamba
/KJA
Nama Ijin
Ijin Usaha
Penangkapan
Ikan
Tertentu
Perikanan

Ijin Domisili
Fotocopy KTP
3.
4.
5.
6.
Dasar Hukum
Tertentu
Perikanan
Syarat Permohonan
Surat permohonan
NPWP
Ijin Domisili
Fotocopy KTP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dasar Hukum
Tertentu
Perikanan
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Surat permohonan kepada KPT

Daftar anak buah kapal
Rencana Usaha
NPWP
Akte pendirian Perusahaan/koperasi
Surat Keterangan Domisili
KTP Penaggung jawab
Rekomendasi dinas teknis
Waktu
Penyelesaian
10 hari
Waktu
Penyelesaian
10 hari
Biaya Perijinan
Rp 200.000
Biaya Perijinan
Rp. 100.000
9.
10.
11.
12.
13.
14.
No
Nama Ijin
Dasar Hukum
Surat perjanjian kerjasama pengangkut antara perusahaan

pengelola dengan pembudidaya
Ukuran kapal 10 GT
Surat keterangan kepemilikan kapal
Pas photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar.
Dokumen teknis kapal bagi pemilik kapal
a. Tanda pendaftaran kapal gross akte
b. Surat ukur kapal
c. Sertifikat kelaikan dan pengawakan kapal
d. Surat Pas tahunan
e. Surat keterangan pengujian kapal (cek list kapal)
Fotocopy surat ijin yang masa berlakunya berakhir bagi
Syarat Permohonan
Waktu
Penyelesaian
Biaya Perijinan
60
Ijin Usaha
Pengangkutan Ikan

Tertentu
Perikanan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
No
61
Nama Ijin
Ijin dan
Pendaftaran
Lembaga
Latihan Kerja
Dasar Hukum
Peraturan Menteri Tenaga
Kerja dan Transmigrasi
No. PER.17/MEN/VII/2007
tentang Tata Cara Perijinan
dan Pendaftaran Lembaga
Pelatihan Kerja
Surat permohonan kepada KPT

Daftar anak buah kapal
Rencana Usaha
NPWP
Akte pendirian Perusahaan/koperasi
KTP Penaggungjawab
Rekomendasi dinas teknis
Surat perjanjian kerjasama pengangkut antara perusahaan
pengelola dengan pembudidaya
Ukuran kapal 10 GT
Surat keterangan kepemilikan kapal
Pas photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar.
Dokumen teknis kapal bagi pemilik kapal
a. Tanda pendaftaran kapal gross akte
b. Surat ukur kapal
c. Sertifikat kelaikan dan pengawakan kapal
d. Surat Pas tahunan
e. Surat keterangan pengujian kapal (cek list kapal)
f. Fotocopy surat ijin yang masa berlakunya berakhir bagi
Syarat Permohonan
1. Permohonan secara tertulis
2. Copy akte pendirian
3. Daftar nama Penanggung jawab, Instruktur dan tenaga
pelatihan
4. Jenis program pelatihan
5. Profil LPK
10 hari
Waktu
Penyelesaian
3 hari
Rp. 100.000
Biaya Perijinan
Gratis
No
Nama Ijin
62
Ijin
Lingkungan
No
63
Nama Ijin
Ijin Usaha
Peternakan
No
Nama Ijin
64
Ijin
Pemotongan
Ternak
Dasar Hukum
Syarat Permohonan
1. UU No. 32/2009 tentang

PPLH
2. UU No. 25/2009
3. PP No. 5/2012 tentang
AMDAL
4. PP No. 27/2012 tentang
Ijin Lingkungan
5. Menpan No. 36/2012
6. Permen LH No. 8/2013
1. Permohonan bersamaan dengan pengajuan penilaian Amdal,

RKL-RPL atau pemeriksaan UKL-UPL
2. Dokumen pendirian usaha dan atau kegiatan
3. Profil usaha dan atau kegiatan
4. Dokumen UKL UPL atau adanya dokumen Andal dan RKL
RPL
5. Adanya rekomendasi dari BKPRD tidak bertentangan dengan
RTRW Kabupaten
6. Adanya rekomendasi dari Dinas Kehutanan tidak
merupakan kawasan lindung PIPIB
7. Adanya rekomendasi dari Dinas Pertanian bukan
merupakan sawah berkelanjutan
8. Rekomendasi dari Instansi terkait lainnya
9. Melampirkan pendekatan pengelolaan Lingkungan Hidup
yang dilakukan beserta matriks pengelolaannya
Dasar Hukum
Syarat Permohonan
1. UU RI No. 18 Tahun
2009 tentang Peternakan
dan Kesehatan Hewan
tentang Pengelolaan
Tenak Pemprov Kalsel
1. Proposal permohonan usaha peternakan

2. Surat pernyataan tidak keberatan dari lingkungan tempat
usaha (ijin HO)
3. Surat keterengan domisili usaha
Dasar Hukum
Syarat Permohonan
1. UU RI No. 18 Th 2009
Tentang Peternakan dan
Kesehatan Hewan
Permohonan pembuatan surat ijin atau surat keterangan untuk

pemotongan ternak
Surat keterangan identitas ternak
Waktu
Penyelesaian
Amdal 30 hari
Ka-75 hari Andal
RKL RPL
SKKL 10 hari
UKL UPL 14 hari
Waktu
Penyelesaian
3 hari
Waktu
Penyelesaian
3 hari
Biaya Perijinan
Dibebankan
kepada pemrakarsa
kegiatan/usaha
Biaya Perijinan
Gratis
Biaya Perijinan
Gratis
2. Perda no. 2 Th 2010

tentang pengelolaan
Ternak Pemprov Kalsel
2011 tentang Retribusi
Jasa Usaha
No
Nama Ijin
Dasar Hukum
65
Ijin Membawa
Ternak Potong
Keluar
Wilayah
No
Nama Ijin
66
Ijin
Pengelolaan
Ternak
Pemerintah
No
Nama Ijin
Dasar Hukum
67
Ijin Pelayanan
Medis Ternak
dan Kesehatan Hewan
2. Perda no. 2 Th 2010
tentang pengelolaan
2009 Tentang
Peternakan dan
Kesehatan Hewan
2. Perda no. 2 Tahun 2010
tentang Pengelolaan
Dasar Hukum
dan Kesehatan Hewan
Perda no. 2 Th 2010
tentang pengelolaan
Tenak Pemprov
Kalsel
Syarat Permohonan
Surat keterangan identitas ternak
Surat permohonan membawa ternak potong keluar wilayah
Syarat Permohonan
Proposal permohonan pengelolaan ternak
Syarat Permohonan
Permohonan pengobatan/pelayanan kesehatan ternak dari
kelompok ternak/peternak
Waktu
Penyelesaian
1 hari
Waktu
Penyelesaian
3 hari
Waktu
Penyelesaian
1 hari
Biaya Perijinan
Gratis
Biaya Perijinan
Gratis
Biaya Perijinan
Gratis
No
68
Nama Ijin
Surat
Keterangan
Terdaftar
No
Nama Ijin
69
Ijin Penelitian
No
Nama Ijin
70
Ijin
Mendirikan
Rumah Sakit
Dasar Hukum
UU No. 17 Tahun 2013
tentang Organisasi
Kemasyarakatan
Syarat Permohonan
Akta Notaris
AD/ART/Program Kerja
Fotokopi KTP
NPWP
Pasphoto Pengurus
Mengisi Formulir
Dasar Hukum
1. Peraturan Mendagri No.
20 Tahun 2011 tentang
Pedoman Penelitian dan
Pengembangan di
Lingkungan Kemendagri
dan Pemerintah Daerah
2. Peraturan Mendagri No.
64 Tahun 2011 tentang
Pedoman Penerbitan
Rekomendasi Penelitian
Dasar Hukum
Peraturan Menteri
Kesehatan RI No.
147/MENKES/PER/2010
tentang Perijinan Rumah
Sakit
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.
Proposal penelitian
Salinan Fotokopi KTP
Mengisi Formulir
Pasphoto
Syarat Permohonan
11. Studi Kelayakan
1. Master Plan
2. Status kepemilikan
3. Rekomendasi ijin mendirikan
4. Ijin Undang-undang gangguan (HO)
5. Persyaratan pengolahan limbah
6. Luas tanah dan sertifikatnya
7. Penanaman
Waktu
Penyelesaian
20 hari
Waktu
Penyelesaian
1 hari
Waktu
Penyelesaian
1 bulan
Biaya Perijinan
Gratis
Biaya Perijinan
Gratis
Biaya Perijinan
Rp. 500.000
8. IMB
9. Ijin Penggunaan Bangunan (IPB)
10. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)
No
71
Nama Ijin
Ijin
Operasional
Rumah Sakit
No
Nama Ijin
72
Ijin Usaha
Perkebunan
Dasar Hukum
1. Peraturan Menteri
Kesehatan RI No. 147/
MENKES/PER/2010
tentang Perijinan Rumah
Sakit.
2. Permenkes RI No.
340/Menkes/PER/III/201
0 tentang Klasifikasi
Rumah Sakit.
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.
Dasar Hukum
Inpres No. 6 Tahun 2013
tentang Penyempurna-an
Tata Kelola Hutan Alam
Primer dan Lahan
Gambut
Permentan No.
98/Permentan/OT.140/9
/2013 tentang Pedoman
Perijinan Usaha
Perkebunan
Permentan No. 07/Permentan/OT.140/ 2/2009
tentang Pedoman
Penilaian Usaha
Perkebunan
Permenhut No.
Sarana dan Prasarana sesuai tipe Rumah Sakit.

Peralatan.
SDM.
Administrasi dan Manjemen.
Syarat Permohonan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Akte pendirian PT dan perubahan terakhir yang telah mendapat

persetujuan dari Menhukham RI
NPWP
Surat tempat ijin usaha
Rekomendasi kesesuaian dengan perencanaan pembangunan
perkebunan kabupaten/kota dari bupati/walikota untuk IUB-B
yang diterbitkan oleh Gubernur
Rekomendasi kesesuaian dengan perencanaan pembangunan
Perkebunan Provinsi dari Gubernur yang diterbitkan oleh
Bupati/Walikota
Ijin lokasi dari Bupati/Walikota yang dilengkapi dengan Peta digital
calon Lokasi dengan skala 1:100.000 atau 1:50.000 sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan terdapat ijin yang diberikan
pada pihak lain
Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari Dinas yang
membidangi Kehutanan apabila areal yang diminta berasal dari
kawasan hutan
Rencana kerja pembangunan kebun termasuk rencana fasilitasi
Waktu
Penyelesaian
14 hari
Waktu
Penyelesaian
7 hari
Biaya Perijinan
Gratis
Biaya Perijinan
Gratis
435/Kpts/11/Tahun
2009
No
Nama Ijin
73
Pendaftaran
Penanaman
Modal
pembangunan kebun masyarakat sekitar rencana tempat hasil

produksi akan diolah
9. Ijin lingkungan dari Gubernur atau Bupati/Walikota sesuai
kewenangan
10. Pernyataan Kesanggupan :
Memiliki SDM, sarana dan prasarana serta system untuk
melakukan pengendalian organisme pengganggu tanaman (OPT)
Membangun SDM, sarana dan prasarana serta system untuk
melakukan pembukaan lahan tanpa harus melakukan
pembakaran.
Serta mampu melakukan pengendalian kebakaran lahan
Membangun kebun untuk masyarakat sekitar yang dilengkapi
dengan rencana kerja dan fencana pembiayaan
Melaksanakan kemitraan dengan pekebun, karyawan dan/atau
masyarakat sekitar perkebunan
Surat pernyataan dari pemohon bahwa status Perusahaan
perkebunan sebagai usaha mandiri atau bagian dari kelompok
(group) perusahaan perkebunan belum menguasai lahan
melebihi batas paling luas.
Dasar Hukum
Penanaman Modal
2. Peraturan Kepala BKPM RI
Nomor 12 Tahun 2009
tentang Pedoman dan Tata
Cara Permohonan
Penanaman Modal
Nomor 5 Tahun 2013
Cara Perizinan dan
Nonperizinan Penanaman
Syarat Permohonan
1. Mengisi formulir pendaftaran berisi informasi dilengkapi
dengan :
a. Rekaman KTP yang masih berlaku Anggaran dasar
perusahaan
b. Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahan-nya
beserta Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM
2. Rekaman NPWP
Waktu
Penyelesaian
3 hari
Biaya Perijinan
Gratis
Modal
No
Nama Ijin
74
Ijin Prinsip
Penanaman
Modal
Dasar Hukum
Penanaman Modal
Nomor 12 Tahun 2009
Cara Permohonan
Penanaman Modal
Nomor 5 Tahun 2013
Cara Perizinan dan
Modal
Syarat Permohonan
1.
Mengisi formulir Permohonan Izin Prinsip Penanaman Modal

yang telah diisi secara lengkap dan benar, harus dilengkapi
dengan lampiran :
a. Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal Rekaman KTP
yang masih berlaku
b. Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
c. Rekaman NPWP
d. Mengisi Permohonan Pendaftaran Bermaterai
e. Keterangan rencana kegiatan berupa :
Waktu
Penyelesaian
3 hari
Biaya Perijinan
Gratis
2. Uraian proses produki yang mencantumkan jenis bahan

baku dan dilengkapi dengan diagram alir/flow chart atau
3. Uraian kegiatan usaha untuk sektor jasa
4. Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait, bila
dipersyaratkan Surat Kuasa Asli Bermaterai
No
Nama Ijin
75
Ijin Prinsip
Perluasan
Penanaman
Modal
Dasar Hukum
Penanaman Modal
Peraturan Kepala BKPM RI
Nomor 12 Tahun 2009
Syarat Permohonan
1. Rekaman KTP yang masih berlaku
2. Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
3. Rekaman NPWP
4. Permohonan Pendaftaran Bermaterai
Waktu
Penyelesaian
3 hari
Biaya Perijinan
Gratis
Cara Permohonan
Penanaman Modal
Nomor 5 Tahun 2013
Cara Perizinan dan
Modal
5. Surat Kuasa Asli Bermaterai

6. Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal dan atau
perubahannya dan Izin Usaha
7. Pengisian formulir permohonan Izin Prinsip Perluasan
8. Keterangan rencana kegiatan berupa :
a. Uraian proses produki yang mencantumkan jenis bahan
b. Uraian kegiatan usaha untuk sektor jasa
c. Rekaman LKPM periode terakhir
d. Permohonan Izin Prinsip Perluasan Penanamn Modal
disampaikan oleh direktsi perusahaan kepada Kepala
DPPKKD sesuai kewenangannya
e. Jika tidak secara langsung disampaikan oleh direksi
perusahaan kepada Kepala DPPKKD harus dilampiri Surat
kuasa bermaterai
No
Nama Ijin
Dasar Hukum
Syarat Permohonan
Waktu
Biaya Perijinan
76
Ijin Prinsip
Perubahan
Penanaman
Modal

Penanaman Modal
Nomor 12 Tahun 2009
Cara Permohonan
Penanaman Modal
Nomor 5 Tahun 2013
Cara Perizinan dan
Modal
1. Rekaman KTP yang masih berlaku

2. Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
3. Rekaman NPWP
4. Permohonan
Pendaftaran
BermateraiMengisi
formulir
permohonan Izin Prinsip Perubahan
5. Rekaman LKPM periode terakhir
6. Keterangan rencana kegiatan berupa :
a. Uraian proses produki yang mencantumkan jenis bahan
b. Uraian kegiatan usaha untuk sektor jasa
c. Permohonan Izin Prinsip Perubahan Penanamn Modal
disampaikan oleh direktsi perusahaan kepada Kepala
DPPKKD sesuai kewenangannya
d. Jika tidak secara langsung disampaikan oleh direksi
perusahaan kepada Kepala DPPKKD harus dilampiri
Surat kuasa bermaterai
Penyelesaian
3 hari
Gratis
No
Nama Ijin
77
Ijin Usaha
Penggabungan
Dasar Hukum
Syarat Permohonan

1. Mengisi Formulir izin usaha merger dilengkapi :
Penanaman Modal
b. Rekaman KTP yang masih berlaku
c. Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
Nomor 12 Tahun 2009
d. Rekaman NPWP
Cara Permohonan
e. Laporan Hasil Pemeriksaan Proyek yang ditandatangani
Penanaman Modal
oleh Tim Pelaksana LHP, khusus bagi kegiatan usaha yang
memerlukan fasilitas bea masuk atas impor barang dan
Nomor 5 Tahun 2013
bahan
Cara Perizinan dan
f. Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip
Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman
Modal
Modal/Izin Usaha dan/atau Surat Persetujuan Perluasan
Penanaman Mol/Izin Usaha Perluasan yang dimiliki
g. Bukti
Penguasaan/penggunaan
perusahaan :
tanah
atas
nama
1) Rekaman sertifikat Hak Atas Tanah atau akta jual beli

tanah oleh PPAT atau
2) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah
h. Bukti Penguasaan/penggunaan gedung/bangunan
1)
Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atau
2) Rekaman akta jual beli/perjanjian sewa menyewa

gedung/bangunan
h. Rekaman Izin Gangguan (UUG/HO) atau Rekaman Surat
Izin Tempat (SITU).
i.
Rekaman persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai

Dampak
Lingkungan
(AMDAL)
atau
rekaman
persetujuan/pengesahan dokumen Upaya Pengelolaan
Waktu
Penyelesaian
3 hari
Biaya Perijinan
Gratis
Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan

(UPL).
j.
Permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh

direksi perusahaan
k. Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan

permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh
direksi perusahaan.
l.
Kesepakatan seluruh pemegang saham masing-masing

perusahaan baik perusahaan yang meneruskan kegiatan
(surviving
company)
maupun
perusahaan
yang
menggabung (merging company) tentang persetujuan
penggabungan perusahaan dalam bentuk akta Pernyataan
Keputusan Rapat Umum Pemegang Saham yang
memenuhi ketentuan bab VI UU Nomor 40 Tahun 2007
tentang Perseroan Terbatas
k. Kesepakatan seluruh pemegang saham perusahaan yaitu

perusahaan yang meneruskan kegiatan (surviving
company) dan perusahaan yang menggabung (merging
company) tentang rencana penggabungan perusahaan
(merger plan) dalam bentuk akta merger yang telah
disetujui oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
l.
Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman (LKPM) periode

terakhir bagi perusahaan yang meneruskan kegiatan
usaha (surviving company)
No
78
Nama Ijin
Ijin Usaha
Perubahan
Dasar Hukum
Penanaman Modal
Nomor 12 Tahun 2009
Cara Permohonan
Penanaman Modal
Nomor 5 Tahun 2013
Cara Perizinan dan
Modal
Syarat Permohonan
1. Perusahaan membuat surat sesuai dengan kepentingannya
dan dilengkapi Permohonan dengan data pendukung yang
disesuaikan dengan maksud perubahan antara lain :
a. Untuk
semua
perubahan,
perusahaan
harus
menyampaikan :
LKPM periode terakhir saat akan dilakukan
perubahan
Rekaman Izin Usaha yang akan diubah
b. Untuk
perubahan
lokasi,
perusahaan
wajib
menyampaikan tambahan kelengkapan :
Bukti
kepemilikan
atau
perjanjian
sewa
tanah/bangunan pada lokasi yang baru
Surat pemberitahuan kepada PTSP PDPPM atau
PDKPM pada lokasi awal apabila pemindahan lokasi
pada kabupaten/kota atau provinsi yang berbeda
Khusus untuk industri dipersyaratkan seperti
persyaratan permohonan izin usaha
c. Untuk
perubahan
jenis
produksi/diversifikasi,
perusahaan
wajib
menyampaikan
tambahan
kelengkapan berupa :
Proses produksi dan flowchart atau jenis produksi
baru
-
Penjelasan atas kapasitas prdouksi yang akan
Waktu
Penyelesaian
3 hari
Biaya Perijinan
Gratis
dihasilkan
No
79
No
80
Nama Ijin
Dasar Hukum
Syarat Permohonan
Waktu
Penyelesaian
Biaya
Perijinan
Dasar Hukum
Syarat Permohonan
Waktu
Penyelesaian
Biaya
Perijinan
Ijin Usaha
Tetap
Nama Ijin
Ijin Usaha
Perluasan
???

PERIJINAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERIJINAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA BASE JENIS PERIJINAN

KABUPATEN BARITO KUALA

Mengisi blanko permohonan

Perbup No. 129

Mengisi Blanko Permohonan

1. Mengisi Blanko Permohonan.

6. Fotocopy NPWP Perusahaan

Mengisi Surat Permohonan Ijin (SPI)

2011 tentang tentang

Mengisi blanko permohonan

1. Perda No.10 Tahun

Mengisi Blanko Permohonan

Usaha Hiburan Umum,

6. Surat keterangan mentaati dan mematuhi ketentuan

Mengisi Blanko permohonan

1. Perda No. 1 Tahun 2012

1. Mengisi Blanko Permohonan

1. Perda No. 12 Tahun 2012

1. Mengisi blanko permohonan

Mengisi Blanko Permohonan.

5. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan

yang menyatakan masih bekerja sebagai perawat/STR.

Mengisi Blanko Permohonan.

10. Surat pernyataan sanggup mentaati segala peraturan dan

perundang-undangan yang berlaku.

Mengisi Blanko Permohonan.

Mengisi Blanko Permohonan.

pekerjaan sebagai pengobat tradisional.

Mengisi Blanko Permohonan/ Surat Permohonan

1. Perbup No. 128 Tahun

1. Mengisi Blanko Permohonan/Surat Permohonan bermaterai

1. Perbup No. 128 Tahun

1. Mengisi Blanko Permohonan/ Surat permohonan bermaterai

15. Daftar tenaga pengelola apotek dilampiri fotocopy ijazah,

13. Untuk Pedagang eceran obat bukti kepemilikan sarana

Mengisi Blanko Permohonan.

11. Surat pernyataan milik tempat praktik.

Mengisi Blanko Permohonan

Fotocopy Ijazah Pendidikan Fisioterapi.

1. Perbup No. 128 Tahun

1. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir.

1. Perbup No. 128 Tahun

Fotocopy KTP pemilik.

2011 tentang Perijinan

1. Perbup No. 128 Tahun

Akte pendirian perusahaan optikal dan Notaris.

Fotocopy KTP dan SIP penanggung jawab.

Mengisi Blanko Permohonan

Mengisi Blanko permohonan

Mengisi Blanko permohonan

Mengisi Blanko permohonan

5. Pertimbangan teknis dari Dinas Pendidikan Kab. Batola

Mengisi Blanko permohonan

Surat Keterangan tempat operasional

2. Fotocopy KTP pemohon

7. Pas photo ukuran 4x6cm sebanyak 2 lembar.

2. Fotocopy KTP pemohon

1. Perda No. 13 tahun 2011

1. Perda No. 13 tahun 2011

Fotocopy Akte pendirian perusahaan/koperasi

Surat permohonan kepada KPT

Surat perjanjian kerjasama pengangkut antara perusahaan

1. Perda No. 13 tahun 2011