SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

(SPPL)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Muhamad Hanif, S.Farm

Jabatan : Pemilik sarana Apotek dan PenanggungJawab Apotek

Alamat : Jl. Belitung No. 91 RT 4/RW 7 Kel. Limbangan Wetan Kec.

Brebes Kab. Brebes

No Telp/Email : 087710577645 / muhamadhanif227@gmail.com

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama kegiatan : Apotek Insan Medika

Alamat kegiatan : Jalan Raden Patah RT 4/RW 6 Desa Limbangan WetanKecamatan

Brebes Kabupaten Brebes

1. Deskripsi Rencana Kegiatan

1.1. Nama Rencana Kegiatan
Nama rencana kegiatan adalah Apotek “INSAN MEDIKA” , dengan Nama
KBLI adalah Perdagangan barang farmasi/swamedikasi di Apotekdan nomor KLBI
47721,kegiatan ini mliputi perdagangan eceran barang farmasi di apotek, kegiatan ini
meliputi penerimaan dan pemberian resep, pelayanan informasi obat, konseling,
swamedikasi, dan pelayanan obat non resep.

1.2. Lokasi Rencana Kegiatan

Kegiatan apotek “INSAN MEDIKA” , berlokasi di Jalan Raden Patah RT 4/RW
6 Desa Limbangan Wetan Kecamatan Brebes Kabupaten Brebes, dengan Titik koordinat
lokasi kegiatan adalah:

6◦52’28.25’’ LS 109 3’38.11’’ BT

6◦52’28.18’’ LS 109 3’38.18’’ BT

6◦52’28.21’’ LS 109 3’38.37’’ BT

6◦52’28.31’’ LS 109 3’38.34’’ BT

Adapun peta lokasi kegiatan sebagaimana pada gambar 1.

Gambar 1. Peta Lokasi kegiatan Apotek Insan Medika
1.3. Skala/BesaranKegiatan
a. Kapasitas Kegiatan
Kategori Obat yang dijual di apotek Insan Medika antara lain obat bebas, obat
bebas terbatas, obat keras, fitofarmaka, obat herbal terstandar dan obat herbal
(jamu) dengan kapasitas ± 1500 item. Sedangkan secara penggolongan, obat yang
akan tersedia & dijual di Apotek Insan Medika sebagaimana pada tabel. 1
Tabel 1.Jenis Obat di Apotek Sehat
No. Golongan obat

1. Antihipertensi

2. Antibiotik

3. Analgetik dan antipiretik

4. Gangguan Lambung, diare dan Pencernaan

5. Vitamin

6. Anti inflamasi

7. Anti histamin

8. Anti virus

9. Diabet

10. Obat batuk (Mukolitik, Antitusif, Ekspektoran)

11. Anti kejang

12. Pereda Flu

13. Vertigo

14. Sesak dan dekongestan

15. Anti Kolestrol

16. Spasmodik

3
 17. Anti emesis ( anti mual )

18. Anti fungi

19. Kortikosteroid

Sumber : Apotek Insan Medika., 2022.

b. Status dan Penggunaan Lahan
Lahan yang digunakan untuk apotek adalah sebidang seluas 30 m 2
merupakan tanah Sewa dengan sertifikat Hak Milik No. 00685 atas nama Sumiyati,
dengan luas 50 m2, batas lokasi kegiatan apotek adalah :
Sebelah utara : Warung makan tegal “Rajum” milik ibu Milah
Sebelah timur : Rumah ibu Puroh
Sebelah selatan : Ruko makanan bapak Muslim
Sebelah barat : Ruko KAF chicken bapak Wandi
Kegiatan Apotek “INSAN MEDIKA” menggunakan bangunan 1 (satu)
lantai dengan penggunaan lahan sebagaimana table 2.
Tabel 2. Penggunaan Lahan Apotek
No Uraian Luas (m2) Presentasi (%)
1 Ruang obat/pelayanan obat 4 13
2 Display obat 6 20
3 Ruang tunggu 2 7
4 Ruang Racik Obat 2 7
5 Ruang APA 4 13
6 Pakir 2 7
7 Gudang 4 13
8 Toilet 4 13
9. RTH (Ruang terbuka hijau) 2 7
Luas Bangunan Apotek 30 100

Sumber : Apotek Insan Medika, 2022

4
 Adapun lay out Apotik Insan Medika sebagaimana pada gambar 2.
4M

Etalase ETALASE 1,5 M

OTC 50 OBAT BEBAS
cm
KURSI TUNGGU 2M

ETALASE OBAT BEBAS 2 M

ETALASE OTC & HERBAL 1,5

Lay out

Apotek ………

M
7M

MEJA
KERJA

GambarMeja
2. Layout Apotek ………………………………
konsulta
si
c. KebutuhanTenaga Kerja RAK OBAT BEBAS & OBAT BEBAS
TERBATAS 2 M
Jumlah tenaga kerja di Apotik …………….. adalah sebagai berikut :
Ruang
- Tahap Konstruksi
APOTEK
ER
Gudang

TOILET
1 X 1,5

5
 Tabel 3. Tenaga kerja di Apotik Insan Medika tahap konstruksi
No Spesifikasi Jumlah Ket
1 Tukang 2 ( dua )
2 Pembantu tukang 2 ( dua )
Total 4 ( empat )
Sumber : Apotik Insan Medika : 2022

- Tahap Konstruksi
Tabel 4. Tenaga kerja di Apotik Insan Medika tahap operasional
No Spesifikasi Jumlah Pendidikan
1 Apoteker 1 ( satu ) Profesi Apoteker
2 Tenaga tehnis kefarmasian 2 ( dua ) S1. Farmasi, SMK
Total 3 orang
Sumber : Apotik Insan Medika : 2022

d. Pemakaian Air
- Tahap Konstruksi
Perkiraan kebutuhan air untuk karyawan konstruksi :
Jumlah karyawan konstruksi : 4 orang
Asumsi penggunaan air : 50 liter / orang / hari
Kebutuhan air karyawan konstruksi : 4 orang x 50 liter / orang / hari
: 200 liter / hari
: 0,02 m3/ hari
- Tahap Operasional
 Perkiraan kebutuhan air untuk karyawan
Jumlah karyawan : 3 orang
Asumsi penggunaan air : 50 liter / orang / hari
Kebutuhan air karyawan : 3 orang x 50 liter / orang / hari
: 150 liter / hari
: 0,015 m3/ hari
 Perkiraan kebutuhan air untuk Pengunjung

6
 Jumlah pengunjung : 30 orang
Asumsi penggunaan air : 50 liter / orang / hari
Kebutuhan air tambahan : 50 liter x 30 orang / orang / hari
: 1500 liter / hari
: 0,15 m3/hari
 Perkiraan kebutuhan Air untuk kebersihan
Air untuk kebersihan : 5000 liter/ hari
: 0, 5 m3 / hari
 Perkiraan kebutuhan air total
kebutuhan air total : 0,015 + 0,150 + 0,5
: 0,53 m3/hari
Kebutuhan air untuk operasional Apotik Insan Medika sebesar 0,53 m3/hari
akan dipenuhi dari sumber air PDAM

e. Pemakaian Listrik
Sumber listrik yang digunakan untuk operasional adalah listrik dari PLN
dengan kapasitas 900 Va
f. TPS (Tempat Pembuangan Sampah)
- Tahap Konstruksi
Tabel 4. Timbulan Sampah Domestik
Sumber Timbulan Asumsi Timbulan Tenaga Jumlah timbulan
( liter / hari ) kerja sampah domestic
( liter / hari )
Tukang 0,5 2 1
Pembantu tukang 1 2 2
Jumlah timbulan 3
sampah domestik
Sumber : Apotik Insan Medika : 2022
Timbulan sampah dari kegiatan konstruksi Apotik Insan Medika
Sejumlah 3 liter/hari, berkaitan dengan hal tersebut pihak Apotik telah
menyediakan tempat sampah dengan kapasitas 10 liter sejumlah 2 buah yang
ditempatkan di depan apotik selanjutnya sampah tersebut diangkut ke TPST

7
 - Tahap Operasional
TPS merupakan tempat untuk menampung sampah berupa kertas,
plastik, sisa makanan, daun yang tidak terkontaminasi limbah medis.Kegiatan
yang diperkirakan menimbulkan timbulan sampah domestic adalah kegiatan
konsumsi oleh pekerja, dan pengunjung apotik. Timbulan sampah domestic
adalah :
Tabel 5. Timbulan Sampah Domestik
Sumber Timbulan Asumsi Timbulan Tenaga Jumlah timbulan
( liter / hari ) kerja sampah domestic
( liter / hari )
Pengunjung 0,5 100 50
Pekerja 1 3 3
Jumlah timbulan 53
sampah domestik
Sumber : Apotik Insan Medika: 2022
Timbulan sampah dari kegiatan Apotik Insan Medika sejumlah 53
liter/hari, berkaitan dengan hal tersebut pihak Apotik Athallah menyediakan
tempat sampah dengan kapasitas 20 liter sejumlah 4 buah yang ditempatkan di
dalam apoteik dan di depan apotik, Kegiatan pengelolaan sampah domestik
bekerja sama dengan Pemerintah Kelurahan Limbangan Wetan atau Dinas
Lingkungan Hidup dan Pengelolaan Sampah Kabupaten Brebes.
1.4. Kesesuaian Lokasi Rencana Kegiatan dengan Tata Ruang
Lokasi Kegiatan "Apotek Insan Medika” yang berada di Jl. Raden Patah RT
4 /RW 6, Desa Limabangan Wetan Kecamatan Brebes berdasarkan Peraturan Daerah
Kabupaten Brebes Nomor 13 Tahun 2019 Tentang Rencana Tata Ruang Wilayah
Kabupaten Brebes Tahun 2019-2039 didalam Peta Rencana Pola Ruang berada pada
Kawasan Pemukiman Perkotaab Dalam Pasal 73 huruf a perda RTRW yang berisi
Ketentuan Umum Peraturan Zonasi kawasan permukiman yang meliputi : a.
diperbolehkan pengembangan perdagangan dan jasa di kawasan permukiman perkotaan;
Jadi berdasarkan Perda RTRW Kab Brebes lokasi kegiatan Apotek Athallah yang dalam
Rencana Pola Ruang berada pada Kawasan Permukiman Perkotaan, di diperbolehkan
pengembangan perdagangan dan jasa di kawasan permukiman perkotaan. Dimana

8
 kegiatan Apotek merupakan salah satu kegiatan pada sector perdagangan dan jasa
yaitu Perdagangan Eceran Barang Dan Obat Farmasi Untuk Manusia Di Apotek.

2. Rencana Kegiatan Yang Dapat Menimbulkan Dampak Lingkungan Hidup

a. Tahap Pra Konstruksi
1. Sosialisasi
Merupakan kegiatan pemberitahuan atau pengenalan kepada masyarakat
bahwa akan dibangun bangunan untuk kegiatan apotik di tengah pemukiman
masyarakat.
2. Pengurusan Perijinan
Pengurusan perijinan di berbagai pihak instansi meliputi : dinas
DPMPTSN Kab. Brebes untuk mendapatkan NIB ( Nomor Induk Berusaha )
melalui web OSS, dan yang terahir ke Dinas LHPS Kab. Brebes untuk
mendapatkan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Hidup ( SPPL ), kegiatan ini akan melibatkan masyarakat sekitar
kegiatan.
b. Tahap Konstruksi
Pada tahap konstruksi Apotik Insan Medika sebagai berikut :
1. Rekruitmen Tenaga Kerja Kontruksi
Tenaga yang dibutuhkan dalam kegiatan pembangunan bangunan ini
adalah tenaga kerja konstruksi.Tenaga kerja konstruksi yang dibutuhkan adalah
sebanyak 4 orang yang diambil dari sekitar lokasi kegiatan.
2. Mobilisasi Material dan Peralatan
Pada kegiatan konstruksi, diperlukan sejumlah material konstruksi yang
beberapa didatangkan sesuai kebutuhan.Material konstruksi yang dibutuhkan
seperti pasir, semen, keramik, pipa sluran air dan lainnya.Material didatangkan
menggunakan kendaraan sesuai kapasitas muatannya. Adanya kegitan mobilisasi
material diprakirakan dapat menimbulkan dampak pada :
 Volume lalu lintas adanya kegiatan pengangkutan menyebabkan peningkatan
volume lalu lintas

9
  Penurunan kualitas udara dan peningkatan kebisingan, penurunan kualitas
udara akibat bertambahnya partikel debu karena kegiatan pengangkutan
material.
 Gangguan kesehatan masyarakat yang merupakan dampak turunan dari
penurunan kualitas udara dan peningkatan kebisingan.
3. Pembangunan Apotek
- Pekerjaan Pondasi
Pembangunan gedung diawali dengan pembangunan pondasi.Pondasi
yang digunakan adalah pondasi tapak, sesuai dengan struktur tanah.
- Pembangunan atas
Pada pekerjan konstruksi bangunan (upper structure) merupakan
pekerjaan untuk kolom struktur, struktur balok, dan pelat beton yang
merupakan pekerjaan untuk kolom struktur, selain pekerjaan kerangka
struktur juga dilakukan pekerjaan tehnik lainnya seperti pemasangan dinding,
pemasangan keramik lanntai, pekerjaan pemasangan langit – langit gypsum
serta pekerjaan lain – lainnya yang bersifat pekerjaan tehnik.
- Pemasangan Kabel Elektrikal.
Pemasangan kabel elektrikan untuk menghubungkan alur listrik.

c. Tahap Operasional
1. Rekruitmen tenaga kerja
Operasional apotek “INSAN MEDIKA” membutuhkan kesempatan
Kerja, adaun kebutuhan tenaga kerja operasional apotek “INSAN MEDIKA”
adalah sebesar 3 pekerja. Apotek “INSAN MEDIKA” " berkomitmen menjaga
hubungan baik dengan masyarakatdisekitar apotek, dengan cara memberikan
kesempatan kerja menjaditenaga kerja di apotek "MIFTAH PURNA MEDIA ",
sesuai dengankualifikasi pekerjaan yang diperlukan.Kegiatan rekruitmen
tenagakerja mengikuti seleksi penerimaan tenaga kerja mandiri yang
diadakanoleh apotek "INSAN MEDIKA"

2. Operasional Apotek
Menimbulkan dampak terhadap lingkungan antara lain :

10
a. Resiko kebakaran
Kegiatan operasional Apotek"INSAN MEDIKAdapatmengakibatkan
kebakaran yang disebabkan ole konsleting listrik.Untuk itu perlu dilakukan
pencegahan agar terhindar dari terjadinyakebakaran. Adapun caranya adalah
sebagai berikut :
 Meminimalisir penggunaan cabang soket listrik/terminal listrik.
 Menyiapkan 1 Buah alat pemadam api ringan (APAR) kapasitas 3Kg.
b. Peningkatan sampah domestic
Timbulan sampah domestik akibat adanya kegiatan apotek "INSAN
MEDIKA " dengan jumlah tenaga kerja 3 orang dan pengunjung100 orang,
asumsi timbulan sampah 0.0005 m¾/orang/hari sehinggajumlah timbulan
sampah yang dihasilkan adalah 0.0515 m3/hari. Untukmencegah timbulan
sampah domestic tersebut maka pengumpulan danpembuangan sampah
dilakukan dengan memberi tempt sampah yanglayak pakai dan bekas sampah
domestic di angkut ke TPS oleh DinasLingkungan Hidup dan Pengelolaan
Sampah Kabupaten Brebes. Agarkondisi tempat sampah bersih dan tidak ada
ceceran perlu melakukanpemantauan terhadap kondisi tempt sampah minimal
dilakukanseminggu sekali.
c. Peningkatan volume kendaraan
Dengan adanya Apotek ini terjadi peningkatan kendaraan lalu
lintasyang terjadi di Jalan Raden Patah akibat keluar masuknyakendaraan dari
karyawan ataupun pengunjung yang akan menujuapotek. Berkaitan hal
tersebut pelaku usaha menyediakan petugas lalulintas untuk mengatasi
kemacetan akibat operasional apotek.
d. Timbulan limbah obat kadaluwarsa
Timbulan limbah obat kadaluwarsa dapat terjadi pada obat yang
akanmencapai batas kadaluarsa, untuk itu kami bekerja sama dengan
DinasKesehatan Kabupaten Brebes untuk kegiatan pemusnahan obat
yangsudah kadarluarsa.
e. Timbulnya keresahan masyarakat

11
 Kegiatan Operasional Apotek Insan Medika dapat menimbulkan
keresahan masyarakat, terutama masyarakat sekitar lokasi kegiatan.
d. Tahap Pasca Operasional
1. Pemutusan hubungan kerja
Setelah apotek Tidak Beropersasi lag maka karyawan dilakukan pemutusan
hubungan kerja, pelaksanaan PHK akan mengikutiperaturan yang berlaku dan
agar tidak terjadi konflik maka karyawandiberikan santunan dan pesangon

12
 MATRIK DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN DAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN
SERTA UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN
APOTEK INSAN MEDIKA

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi pelaksanaa,
Sumber Jenis dampak Besaran dampak pengawasan, dan
dampak Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Upaya Lokasi Periode penerima laporan
Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pemantauan Pemantauan lingkungan
Lingkungan Hidup Lingkungan Lingkungan Lingkungan Hidup Lingkungan Lingkungan
Hidup Hidup Hidup Hidup
Tahap Pra Konstruksi
Sosialisasi Keresahan Keresahan Melakukan Apotik Selama tahap Berita acara hasil Apotik Selama tahap Institusi pelaksana :
masyarakat masyarakat sosialisasi kepada Athallah pra konstruksi sosialisasi Athallah pra konstruksi Apotik Athalah
warga sekitar Institusi
pengawas :Dinas
LHPS Kab. Brebes
Dinas Kesehatan Kab.
Brebes, Pemerintah
Desa kalierang
Institusi penerima
laporan Dinas LHPS
kab. Brebes

Pengurusan Keresahan Keresahan - Melakukan Apotik Selama tahap Inventarisasi Apotik Selama Institusi pelaksana :
perizinan masyarakat masyarakat sosialisasi kepada Athallah pra konstruksi keresahan athallah perijinan Apotik Athallah
warga sekitar masyarakat berlangsung Institusi
- Melibatkan pengawas :Dinas
masyarakat LHPS Kab. Brebes
sekitar dalam Dinas Kesehatan Kab.
proses perizinan Brebes, Pemerintah
Desa kalierang
Institusi penerima
laporan Dinas LHPS
kab. Brebes

Tahap Konstruksi
Rekruitmen Kesempatan Tenaga kerja - Menginformasika Apotik Sekali pada Pendataan tenaga Apotik Pemantauan Institusi pelaksana :
tenaga kerja konstruksi yang n secara terbuka Athallah saat kerja Athallah dilakukan pada Apotik Athallah
konstruksi direkrut dari rencana kegiatan rekruitmen saat kegiatan Institusi
masyarakat sekitar pembangunan tenaga rekruitment pengawas :Dinas
4 orang gudang pada konstruksi tenag kerja LHPS Kab. Brebes

13
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi pelaksanaa,
Sumber Jenis dampak Besaran dampak pengawasan, dan
dampak Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Upaya Lokasi Periode penerima laporan
Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pemantauan Pemantauan lingkungan
Lingkungan Hidup Lingkungan Lingkungan Lingkungan Hidup Lingkungan Lingkungan
Hidup Hidup Hidup Hidup
masyarakat Dinas Kesehatan Kab.
disekitar lokasi Brebes, Pemerintah
kegiatan Desa kalierang
- Mengutamakan Institusi penerima
tenaga kerja laporan Dinas LHPS
konstruksi yang kab. Brebes
berasal dari
lokasi sekitar
kegiatan
Mobilisasi Peningkatan Rata – rata - Penerapan Di sepanjang Selama Dalam jumlah Di sepanjang Selama Institusi pelaksana :
material volume lalu bangkitan volume peraturan lalu jalan mobilisasi kendaraan perhari jalan mobilisasi Apotik Athallah
lintas lalu lintas yang lintas dengan dilaluinya material dilaluinya material Institusi
terjadi selama tegas kendaraan kendaraan pengawas :Dinas
kegiatan - Perubahan jalur pengangkut, pengangkut, LHPS Kab. Brebes
konstruksi lalu lintas terutama jalan terutama jalan Dinas Kesehatan Kab.
kendaraan ke raya Kalierang raya kalierang Brebes, Pemerintah
jalan yang kurang Desa kalierang
padat ( apabila Institusi penerima
ada ) laporan Dinas LHPS
- Melakukan kab. Brebes
mobilisasi tidak
pada jam jam
sibuk
- Menerapkan
pembatasan
kecepatan
kendaraan
pengangkut
peralatan da
material ( < 40
km/jam )
- Menyediakan
petugas lalu
lintas
Mobilisasi Peningkatan Banyak jalan retak - Menginformasika Disepanajng Selama Inventarisasi Jalan utama Selama Institusi pelaksana :
material kerusakan sampai n kepda suplayer jalan mobilisasi kerusakan jalan tepatnya pada mobilisasi Apotik Athallah
jalan pecah,mengelupas untuk membatasi dilaluinya material jalan masuk material Institusi
, jalan berlubang. tonase muatan pengangkut menuju lokasi pengawas :Dinas
Diperkirakan kendaraan yang kegiatan LHPS Kab. Brebes
menyebabkan disesuaikan Dinas Kesehatan Kab.
kerusakan jalan dengan kelas Brebes, Pemerintah
ringan karena kemampuan Desa kalierang
prakiraan beban jalan Institusi penerima

14
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi pelaksanaa,
Sumber Jenis dampak Besaran dampak pengawasan, dan
dampak Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Upaya Lokasi Periode penerima laporan
Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pemantauan Pemantauan lingkungan
Lingkungan Hidup Lingkungan Lingkungan Lingkungan Hidup Lingkungan Lingkungan
Hidup Hidup Hidup Hidup
penambah volume - Memberikan laporan Dinas LHPS
kendaraan teguran kepada kab. Brebes
supplier penyedia
yang mengangkut
material tonase
muatannya
melebihi
kemampuan kelas
jalan
- Mengutamakan
pembelian
metarial dari
lokal umtuk
memperkecil
tingkat kepadatan
dan kerusakan
jalan.
- Memperbaiki
kerusakan jalan
yang diakibatkan
oleh aktifitas
konstruksi
Mobilisasi Penurunan Kualitas udara di - Memadatkan Daerah proyek Setiap hari Pengujian udara Jalan raya Selama Institusi pelaksana :
material kwalitas udara bawah baku mutu bidang tanah dan badan selama masa amblent Kampung mobilisasi Apotik Athallah
akibat yang dilalui kendaraan konstruksi dilaboratorium yang baru, material Institusi
mobilisasi kendaraan selama pengangkut terakreditasi KAN Kalierang pengawas :Dinas
material konstruksi serta LHPS Kab. Brebes
melakukan Dinas Kesehatan Kab.
penyiraman Brebes, Pemerintah
teratur. Desa kalierang
- Meminimalisasi Institusi penerima
tanah / lumpur laporan Dinas LHPS
yang menempel kab. Brebes
pada roda
kendaraan
pengangkut
sebelum keluar
daerah
konstruksi.
- Menggunakan
penutup bak
kendaraan
misalnya terpal

15
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi pelaksanaa,
Sumber Jenis dampak Besaran dampak pengawasan, dan
dampak Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Upaya Lokasi Periode penerima laporan
Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pemantauan Pemantauan lingkungan
Lingkungan Hidup Lingkungan Lingkungan Lingkungan Hidup Lingkungan Lingkungan
Hidup Hidup Hidup Hidup
pada saat
pengangkutan
material.
- Menyiramkan air
agar
meminimalisir
debu.
Pembangunan Penurunan Kualitas udara di - Melakukan Daerah proyek selama masa Pengujian udara Jalan raya selama masa Institusi pelaksana :
Apotek kwalitas udara bawah baku mutu renovasi dengan konstruksi amblent Kampung konstruksi Apotik Athallah
akibat dan kebisingan memperhatikan dilaboratorium KAN baru, Institusi
mobilisasi diatas baku mutu lingkungan Kalierang pengawas :Dinas
material sekitar agar tidak LHPS Kab. Brebes
menimbulkan Dinas Kesehatan Kab.
debu dan Brebes, Pemerintah
kebisingan. Desa kalierang
- Menyiramkan air Institusi penerima
agar laporan Dinas LHPS
meminimalisir kab. Brebes
debu.
Timbulnya Jumlah keresahan - Memberi Apotik Selama Pendataan masalah Apotik Pembuatan Institusi pelaksana :
keresahan masyarakat pengumuman/ban Athallah konstruksi keresahan Athalah dokumentasi Apotik Athallah
masyarakat disekitar apotik ner kepada apotik Athalah masyarakat dan laporan Institusi
masyarkat sekitar Pendataan tentang pengawas :Dinas
bahwa sedang pengaduan LHPS Kab. Brebes
ada renovasi masyarakat akibat Dinas Kesehatan Kab.
apotek. aktifitas apotik Brebes, Pemerintah
Desa kalierang
Institusi penerima
laporan Dinas LHPS
kab. Brebes

Tahap Oprasional
Rekruitmen Terbukanya Kebutuhan tenaga - Sosialisasi Apotik Pada saat Inventaris data Apotik Pada saat Institusi pelaksana :
tenaga kerja kesempatan kerja 3 orang kepada warga Athallah oprasional pekerja Athallah oprasional Apotik Athallah
kerja masyarakat apotik Apotik athallah Institusi
sekitar Athallah pengawas :Dinas
- Menerima tenaga LHPS Kab. Brebes
kerja dari Dinas Kesehatan Kab.
masyarakat Brebes, Pemerintah
sekitar Desa kalierang
Institusi penerima
laporan Dinas LHPS
kab. Brebes

16
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi pelaksanaa,
Sumber Jenis dampak Besaran dampak pengawasan, dan
dampak Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Upaya Lokasi Periode penerima laporan
Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pemantauan Pemantauan lingkungan
Lingkungan Hidup Lingkungan Lingkungan Lingkungan Hidup Lingkungan Lingkungan
Hidup Hidup Hidup Hidup
Oprasional Terjadinya Terbakarnya - Menyediakan Apotik Selama Identifikasi sarana Apotik Selama Institusi pelaksana :
Apotik kebakaran seluruh kegiatan sarana dan Athalah oprasional dan prasarana Athalah oprasional Apotik Athalah
apotik prasarana apotik athallah penanganan apotik Athallah Institusi
pemadam kebakaran dan pengawas :Dinas
kebakaran berupa kejadian kebakaran LHPS Kab. Brebes
APAR kapasitas Dinas Kesehatan Kab.
3 kg dengan Brebes, Pemerintah
jumlah 1 Buah Desa kalierang
yang diletakkan Institusi penerima
di dalam apotek laporan Dinas LHPS
dibelakang ruang kab. Brebes
racik
- Menyediakan
sarana dan sistem
tanggap darurat
penanganan
kebakaran
Peningkatan Timbulnya - Menyediakan Apotik Selama Inventarisasi jumlah Apotik Selama Institusi pelaksana :
sampah sampah sebanyak tempat sampah Athallah oprasional tempat sampah Athallah oprasional Apotik Athallah
domestik liter/hari yang memadai aotik Athallah Inventarisasi apotik Athallah Institusi
- Membuang timbulan sampah pengawas :Dinas
sampah ke TPST LHPS Kab. Brebes
- Bekerjasama Dinas Kesehatan Kab.
dengan Brebes, Pemerintah
Pemerintah Desa Desa kalierang
Kalierang atau Institusi penerima
dinas LHPS Kab. laporan Dinas LHPS
Brebes untuk kab. Brebes
pengangkutan
dan pengelolaan
sampah
Timbulnya Jumlah keresahan - Melakukan CSR Apotik Selama Pendataan maslah Apotik Pembuatan Institusi pelaksana :
keresahan masyarakat Kepada Athallah beroprasinya keresahan Athallah dokumentasi Apotik Athallah
masyarakat disekitar apotik masyarakat apotik masyarakat dan laporan 6 Institusi
sekitar lokasi Athallah Pendataan tentang bulan sekali pengawas :Dinas
kegiatan. pengaduan LHPS Kab. Brebes
- Melakukan masyarakat akibat Dinas Kesehatan Kab.
koordinasi dan aktifitas apotik Brebes, Pemerintah
komunikasi yang Desa kalierang
baik terhadap Institusi penerima
masyarakat laporan Dinas LHPS
sekitar. kab. Brebes
- Menindak lanjuti

17
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi pelaksanaa,
Sumber Jenis dampak Besaran dampak pengawasan, dan
dampak Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Upaya Lokasi Periode penerima laporan
Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pemantauan Pemantauan lingkungan
Lingkungan Hidup Lingkungan Lingkungan Lingkungan Hidup Lingkungan Lingkungan
Hidup Hidup Hidup Hidup
pengaduan
masyarakat
Peningkatan Volume - Menyediakan Apotik Selama Pendataan jumlah Selama Apotik Athallah Institusi pelaksana :
volume kendaraan 50 tempat parkir Athallah oprasional kendaraan per hari oprasional Apotik Athallah
kendaraan kendaraan/ hari yang memadai apotik apotik Institusi
- Menyediakan Athallah Athallah pengawas :Dinas
rambu lalu lintas LHPS Kab. Brebes
- Menyediakan Dinas Kesehatan Kab.
lampu Brebes, Pemerintah
penerangan Desa kalierang
- Menyediakan Institusi penerima
Sarana untuk laporan Dinas LHPS
menyebrang kab. Brebes
- Menyediakan
Petugas untuk
mengatasi
Kemacetan lalu
lintas dan
kecelakaan lalu
lintas
Timbulan Obat kadaluarsa - Untuk Obat yang Apotik Selama Inventarisasi obat Selama Apotik Athallah Institusi pelaksana :
limbah Obat berlogo merah, Athallah oprasional kadaluarsa dan oprasional Apotik Athallah
kadaluarsa biru, dan hijau apotik pemusnahannya apotik Institusi
dimusnahkan Athallah Athallah pengawas :Dinas
sendiri dengan LHPS Kab. Brebes
saksi dari pihak Dinas Kesehatan Kab.
apotek, apoteker, Brebes, Pemerintah
dan TTK, Desa kalierang
selanjutnya berita Institusi penerima
acara laporan Dinas LHPS
pemusnahan kab. Brebes
dikirim ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten
Brebes.
- Untuk Obat
narkotika dan
psikotropika
dimusnahkan
dengan
disaksikan pihak
dinas kesehatan
kabupaten brebes

18
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi pelaksanaa,
Sumber Jenis dampak Besaran dampak pengawasan, dan
dampak Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Upaya Lokasi Periode penerima laporan
Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pemantauan Pemantauan lingkungan
Lingkungan Hidup Lingkungan Lingkungan Lingkungan Hidup Lingkungan Lingkungan
Hidup Hidup Hidup Hidup
dan berita acara
pemusnahan
dikirim ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten
Brebes.

Tahap Pasca Oprasional

Pemutusan Berahirnya Jumlah tenaga Memberi tali asih dan Apotik Setelah Inventarisasi jumlah Apotik Setelah Apotik Institusi pelaksana :
Hubungan Kerja kesepakan kerja yang di PHK pesangon untuk Athallah Apotik karyawan yang di Athallah Athallah tidak Apotik Athallah
kerja 3orang tenaga kerja yang di Athallah tidak PHK beroprasional Institusi
PHK beroprasional pengawas :Dinas
LHPS Kab. Brebes
Dinas Kesehatan Kab.
Brebes, Pemerintah
Desa kalierang
Institusi penerima
laporan Dinas LHPS
kab. Brebes
Pengembalian Berakhirnya Lahan seluas 842 Pengembalian lahan Apotek Setelah Berita Acara Serah Apotek Setelah Apotek Institusi pelaksana :
Apotik Athallah
Lahan kesempatan m2
sesuai dengan surat Athallah dan Apotek Terima Lahan Athallah dan Athallah
Institusi
investasi perjanjian sekitarnya Athallah tidak sekitarnya berhenti pengawas :Dinas
LHPS Kab. Brebes
beroperasi operasional
Dinas Kesehatan Kab.
Brebes, Pemerintah
Desa kalierang
Institusi penerima
laporan Dinas LHPS
kab. Brebes

19
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan warga
sekitar lokasi kegiatan
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan lingkungan kegiatan
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran dan kerusakan lingkungan
yang diakibatkan oleh kegiatan tersebut
4. Sanggup mengelola lingkungan persampahan, air limbah dan darinase dengan baik
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup dilokasi pekerjaan dan
sekitar kegiatan konstruksi atau kegiatan opertional
6. Bersedia dipantau dampak lingkungan oleh Pejabat/Dinas yang berwenang
7. Memenuhi ketentuan penyediaan ruangan terbuka hijau dilokasi kegiatan minimal 20%
untuk RTH publik dan ditanami dengan tanaman penghijauan yang rindang, dan
menyediakan RTH Privat sebesar 10%
8. Melakukan penanaman dilokasi kegiatan dengan tanaman pelindung yang rindang serta
menyediakan sebanyak 20 batang tanaman untuk mendukung program penghijauan di
kabupaten brebes dan kompensasi atas pembukaan lahan seluas …… m 2 sebagai bentuk
partisipasi sesuai Peraturan Bupati Brebes Nomor 051 Tahun 2017 Tentang Perlindungan
Pohon
9. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai dengan angka 8
diatas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku
Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan
dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut diatas dan bersedia untuk diawasi
oleh instansi yang berwenang.
Brebes, 16 Februari 2022
Yang menyatakan,
Pemilik Sarana Apotek “INSAN MEDIKA”

(apt. Muhamad Hanif, S.Farm)

Bukti penerimaan oleh Dinas Lingkungan Hidup dan Pengelolaan Sampah Kabupaten
Brebes.
Nomor :
Tanggal :

Penerima :
a.n. Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Pengelolaan Sampah Kabupaten Brebes Kepala
Bidang Perencanaan dan Penaatan Hukum Lingkungan

Ir. NELVA
NIP : 196706131994032003

20
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Muhamad Hanif, S.Farm

Jabatan : Pemilik Sarana Apotek

Alamat kegiatan : Jl. Belitung No. 91 RT 4/RW 7 Kel. Limbangan Wetan Kec. Brebes
Kab. Brebes

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan Pengelolaan dan Pemantauan dari SPPL serta peraturan yang terkait
dengan penuh rasa tanggung jawab
2. Siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku apabila baik secara sengaja
maupun tidak sengaja melanggar ketentuan point 1
3. Melaksanakan pengelolaan kegiatan dengan meminimalisir dampak yang muncul dari
kegiatan yang sedang kami laksanakan
4. Sanggup menerima dan menyelesaikan sengketa lingkungan dengan masyarakat atau
pihak lain selama operasional kegiatan usaha berlangsung.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan jenis kegiatan
yang kami lakukan.

Brebes, 16 Februari 2022

Pemilik Sarana Apotek,

apt. Muhamad Hanif, S.Farm

21