Alamat Perusahaan :
Bertindak untuk dan atas nama perusahaan diatas, menyatakan bersedia melepas merek da
n mengembalikan izin edar atas nama produk tersebut dibawah ini kepada Kementrian Kese
hatan RI cq. Direktorat Penilaian Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga
apabila ada pihak lain yang lebih berhak.
Nama Pabrik :
Alamat Pabrik :
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
…. ,………………. 2022
materai
………………….