kop

PAKTA INTEGRITAS
PENDAFTARAN PERIZINAN PKRT
PADA DIREKTORAT PENILAIAN ALAT KESEHATAN DAN PKRT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomor KTP/KITAS :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan :
Jabatan :
Alamat :
Nomor Telepon :

Pada saat ini sedang melakukan pendaftaran perizinan PKRT melalui sistem online
www.regalkes.kemkes.go.id pada Direktorat Penilaian Alat Kesehatan dan PKRT, dengan ini
saya menyatakan akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. Berperan secara proaktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme (KKN)
2. Tidak memberikan secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan
atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku kepada petugas
Direktorat Penilaian Alat Kesehatan dan PKRT
3. Akan mengikuti proses pendaftaran perizinan secara bersih, transparan dan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan
4. Apabila melanggar hal-hal yang tertera dalam pakta integritas ini bersedia menerima
sanksi sesuai peraturan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai bentuk dukungan terbentuknya Zona
Integritas di lingkungan Direktorat Penilaian Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan
Rumah Tangga, Direktorat Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Kementerian
Kesehatan RI.

……. , …………….. 2021

Pembuat Pernyataan,

Meterai

(…………………………………….)