SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

No Identitas :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Akan mematuhi peraturan perundang - undangan di bidang Pangan dan menerapkan
Cara Produksi Pangan Olahan yang Baik (CPPOB) sesuai ketentuan yang berlaku
2. Apabila terdapat perubahan lokasi kantor maupun gudang maka akan melaporkannya kepada
Badan POM cq. Direktorat Pengawasan Pangan Resiko Rendah dan Sedang dan Balai POM
di Batam.
3. Apabila dikemudian hari pada saat pemeriksaan ditemukan adanya ketidaksesuaian
antara denah / lay out yang saya serahkan dengan kondisi di lapangan saya siap
melakukan perbaikan dan menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tidak ada paksaan atau
tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari saya atau perusahaan saya melakukan
pelanggaran terhadap Surat Pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Batam, ……
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

Nama
Jabatan