SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MEMILIKI SARANA PRASARANA DAN SISTEM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Selaku Pimpinan/ Kuasa dari :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Jenis Usaha : Budidaya dan Industri Pengolahan Hasil Perkebunan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami bersedia untuk menaati ketentuan-ketentuan tentang pelestarian lingkungan hidup

sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Bahwa kami sanggup untuk melakukan pengendalian Organisme Pengganggu Tanaman (OPT)

3. Bahwa kami sanggup untuk melakukan pembukaan lahan tanpa pembakaran serta
pengendalian kebakaran sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Peraturan Menteri
pertanian

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat dan penuh rasa tanggung jawab
tanpa ada paksaan dan tekanan dari siapa pun serta apabila ternyata kami melanggar
pernyataan ini kami bersedia mendapat sanksi pembatalan/ pencabutan izin dan/ atau sanksi
lain berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Alamat, tanggal

Jabatan

Nama lengkap
 SURAT PERNYATAAN MENGUASAI LAHAN ATAU KEBUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Selaku Pimpinan/ Kuasa dari :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Jenis Usaha : Budidaya dan Industri Pengolahan Hasil Perkebunan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami bersedia untuk menaati ketentuan-ketentuan tentang pelestarian lingkungan hidup

sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Bahwa kami sanggup untuk melakukan pengendalian Organisme Pengganggu Tanaman (OPT)

3. Bahwa kami sanggup untuk melakukan pembukaan lahan tanpa pembakaran serta
pengendalian kebakaran sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Peraturan Menteri
pertanian

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat dan penuh rasa tanggung jawab
tanpa ada paksaan dan tekanan dari siapa pun serta apabila ternyata kami melanggar
pernyataan ini kami bersedia mendapat sanksi pembatalan/ pencabutan izin dan/ atau sanksi
lain berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Alamat, tanggal

Jabatan

Nama lengkap