SURAT KETERANGAN IZIN SUAMI / ORTU /WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama (Pemberi Izin) :

Tempat Tgl Lahir :

Alamat :

Hubungan dengan PMI :

Dengan ini memberikan izin serta menyatakan bertanggung jawab penuh untuk berkerja ke luar
negeri kepada istri saya/anak saya/keluarga saya dibawah ini

Nama :

Tempat Tgl Lahir :

Alamat :

Meskipun saya mengerti, bahwa proses pemberangkatan PMI ke Negara Timur Tengah sadang
dalam masa Moratorium/Penghentian sementara oleh pemerintah, akan tetapi karena himpitan
Ekonomi khususnya dalam masa Pandemi saat ini, saya tetap mengizinkan Istri/Anak/Keluarga saya
untuk berangkat dan berkerja ke timur tengah. Dan saya siap bertanggung jawab penuh dan akan
bertanggung jawab penuh apabila dikemudian hari ada permasalahan hukum di Indonesia dan tidak
akan menuntut pihak manapun baik perusahaan maupun pihak sponsor.

Dan Apabila surat ini tidak benar dan atau saya menghindar dikemudian hari dari surat ini, maka
saya bersedia untuk dituntut secara hukum perdata maupun hukum pidana dan atau sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ada pihak-pihak tertentu yang akan menuntut secara hukum balk pidana
maupun perdata kepada pihak lain, maka pernyataan ini membatalkan tuntutan tersebut demil
hukum

Demikanlah surat pernyataan dan surat izin ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sebenar-
benarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun, agar dapat
dipergunakan sesual dengan semestinya dan dengan sebaik-baiknya.

Yang membuat pernyataan/mengizinkan Yang diberi izin