Kepada Yth.

Pimpinan Perusahaan
PT Primafood International

Bersama surat ini, saya yang bertanda-tangan dibawah ini (Orangtua/Wali):

Nama :

No KTP :

Alamat :

Pekerjaan :

Selaku orang tua/wali dari (karyawan)

Dengan surat ini saya menyatakan bahwa:

a. Saya bersedia mengawasi dan bertanggungjawab penuh bilamana terjadi pelanggaran hukum di tempat
kerja yang dilakukan oleh nama tersebut di atas.
b. Saya bersedia bertanggung jawab mengganti kerugian perusahaan apabila di kemudian hari terjadi
kerugian yang diakibatkan oleh perbuatan atau kelalaian nama tersebut di atas.
c. Saya menyetujui nama tersebut di atas untuk mengundurkan diri tanpa kompensasi apa pun dari
perusahaan diakibatkan dari tindakan pelanggaran hukum dan / atau perbuatan atau kelalaian yang
menyebabkan kerugian perusahaan dan / atau pelanggaran atas peraturan, persyaratan posisi dan/atau
ketentuan lain yang berlaku di perusaha an.
d. Saya Bersedia selalu mengarahkan nama tersebut diatas untuk mematuhi segala peraturan dan aturan
berlaku di perusahaan
e. Saya bersedia mengarahkan nama tersebut diatas untuk bekerja selama dua belas bulan (satu tahun), dan
tidak resign sebelum kontrak kerja berakhir serta mengundurkan diri baik-baik sesuai aturan perusahaan,
mengajukan pengunduran diri 30 hari kerja
f. Surat Pernyataan ini berlaku selama nama tersebut di atas terikat dalam perjanjian.

Demikan surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada pemakasaan dari pihak
manapun. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.