SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama Lengkap Orang Tua :
NIK :
Alamat Tempat Tinggal / Domisili :
No. Telp / No. HP :
2. Nama Lengkap Pasangan :
NIK :
Alamat Tempat Tinggal / Domisili :
No. Telp / No. HP :
3. Nama Lengkap Kerabat dekat :
NIK :
Alamat Tempat Tinggal / Domisili :
No. Telp / No. HP :
Memberikan pernyataan bahwa :
1. Saya selaku (Orangtua/Pasangan)*(Setuju/tidak setuju)* atas keikutsertaan
(anak/pasangan)* saya yang bernama Sdr/Sdri……………………………………………dalam
Proses Seleksi dan Training sebagai BFA (Bancassurance Finacial Advisor) di Perusahaan
BRILife sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam proses penerimaan
sebagai BFA di Perusahaan BRILife;
2. Selanjutnya apabila yang bersangkutan sebagaimana pada butir (1) tersebut di atas
terbukti melakukan pelanggaran yang menimbulkan kerugian finansial bagi
Perusahaan, maka saya bersedia turut bertanggungjawab untuk mengganti kerugian
finansial Perusahaan dimaksud.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaaan sadar dan
tanpa ada paksaan dari siapapun
*) Coret yang tidak perlu

Dinyatakan di…..................................
Tanggal…................................ Tanggal…….............................
Orangtua/Pasangan, Bancassurance Financial Advisor,
Materai Rp. 10.000,- atau Rp. 12.000,-

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan