SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Pekerjaan :
4. Alamat Tinggal :

Adalah benar Orang tua / Wali dari :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Pekerjaan :
4. ALamat Tinggal :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dihadapan dua orang saksi yang turut membubuhkan
tanda tangannya pada surat ini, bahwa Anak saya sebagaimana tersebut di atas memang benar
belum pernah kawin/nikah secara resmi menurut Hukum dan Undang-undang yang berlaku, dan
berstatus ……………………………………………………………..

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar atau saya dengan sengaja
memberikan Keterangan Palsu, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-
undang yang berlaku dengan tidak akan melibatkan Pihak Lain (Petugas di Kelurahan Siantan
Hilir) dan segala akibatnya menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Surat pernyataan ini saya buat untuk mendapatkan Surat Keterangan Nikah (Model N1, N2
dan N4) yang dikeluarkan oleh Lurah Siantan Hilir Kecematan Pontianak Utara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dihadapan dua orang
saksi yang benar-benar mengetahui dan turut menandatangani di bawah ini tanpa ada unsur
paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga di atas kertas bermaterai Rp 3.000,- (Tiga Ribu
Rupiah).

Pontianak,

Yang akan kawin Yang membuat pernyataan

Orang tua / Wali
Materai
Rp 3.000,- ………………………………
………………………………

SAKSI-SAKSI

1. ……………………… (……………………….) 2. ……………………… (……………………….)

Mengetahui
RT……… RW………..