Perihal : Lamaran CPNS BKKBN TA.

2019 20 November 2019

Lampiran :

Kepada Yth
Kepala BKKBN
di-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jurusan Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Lokasi yang dilamar :
Jenis Formasi : A. Umum B. Cumlaude
C. Disabilitas D. Putra/i Papua/Papua Barat
Nomor telp/HP :
Alamat Email :
Alamat Rumah :

Dengan ini melamar sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) Tahun Anggaran 2019 untuk
mengisi formasi yang telah di tetapkan dalam pengumuman.

Sesuai kelengkapan dokumen, dengan ini disertakan kelengkapan administrasi yang diunggah
pada SSCASN sebagai berikut:
1. e-KTP atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP yang masih berlaku;
2. Ijazah;
3. Bukti akreditasi;
4. Transkrip Nilai;
5. Pas Foto dengan latar belakang merah;
6. Surat Keterangan Sehat serta Surat Pernyataan 1 s.d 5 yang ditandatangani diatas materai Rp.
6.000.

Demikian surat lamaran ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

(.........................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Pendidikan / Jurusan :
Alamat :
Telepon / HP :
Telpon rumah :

Dengan ini menyatakan bahwa setelah dinyatakan lulus seleksi penerimaan CPNS Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) Tahun Anggaran 2019 oleh Pejabat
Pembina Kepegawaian BKKBN, maka saya:

1. Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokasi penempatan dengan
alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS;
2. Apabila dalam kurun waktu kurang dari 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS sebagaimana
dimaksud dalam poin 1 di atas saya tetap mengajukan pindah, saya bersedia dianggap
mengundurkan diri;
3. Apabila dikemudian hari setelah mendapatkan persetujuan NIP kemudian mengundurkan diri
dengan alasan apapun termasuk dengan poin 2 di atas, saya bersedia untuk diberikan sanksi
berupa tidak boleh mendaftar pada penerimaan CPNS untuk 1 (satu) periode berikutnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Labuhanbilik, 20 November 2019

Yang membuat pernyataan,

(..............................................)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, ANGGOTA TNI, POLRI,
DAN PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Pendidikan / Jurusan :
Alamat :

Telepon / HP :
Telpon rumah :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil,
prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
2. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah salah atau
tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Labuhanbilik, 20 November 2019

Yang membuat pernyataan,

(..................................................)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA DAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN SEBAGAI
CALON PNS, PNS, ANGGOTA TNI, DAN POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Pendidikan / Jurusan :
Alamat :
Telepon / HP :
Telpon rumah :-

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah salah atau
tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Labuhanbilik, 20 November 2019

Yang membuat pernyataan,

(.................................................)
 SURAT PERNYATAAN
BEBAS NARKOBA
PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) BKKBN
TAHUN 2019
Sehubungan dengan pengumuman Nomor: 602 tanggal 27 September 2019 perihal Penetapan
Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional (BKKBN), saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
No Telepon :

Menyatakan bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang, Narkotika,
Zat Adiktif, Psikotropika, tindakan kriminal dan terorisme seperti yang telah ditetapkan oleh
Pemerintah Republik Indonesia.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti benar dan/atau ternyata saya
dikemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi
sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab, atas
perhatian yang baik diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

.......................................
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN
PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) BKKBN
TAHUN 2019

Sehubungan dengan pengumuman Nomor: 602 tanggal 27 September 2019 perihal Penetapan
Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional (BKKBN), saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
No Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Seluruh dokumen yang disampaikan saya isi dengan data/informasi yang benar
2. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan jadwal dan
ketentuan yang ditetapkan oleh Panitia.
3. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah saya
sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang berlaku dan/atau ada
pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir disampaikan seluruh dokumen persyaratan yang

ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab, atas
perhatian yang baik diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

...........................................