PERIHAL : MOHON DIANGKAT MENJADI

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

KEPADA
YTH. BAPAK WALIKOTA TUAL
DI.-
TUAL

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : MAHDAWANI MATDOAN

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : MERAUKE, 13 NOVEMBER 1995
PENDIDIKAN / JURUSAN : S-1 ADMINISTRASI NIAGA
ALAMAT :
NOMOR TELEPON/HP : 082248873013
ALAMAT E-MAIL : wanitha48@gmail.com

DENGAN INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DIANGKAT MENJADI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH FORMASI UMUM TAHUN ANGGARAN 2019 DENGAN JABATAN AHLI
PERTAMA – PENYULUH PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN PADA DINAS PERDAGANGAN DAN
PERINDUSTRIAN PEMERINTAH KOTA TUAL.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. PAS FOTO TERBARU UKURAN 3X4 SEBANYAK 6 LEMBAR;
2. PRINT OUT FORMULIR TANDA BUKTI PENDAFTARAN;
3. FOTOCOPY IJAZAH TERAKHIR + TRANSKIP NILAI DAN TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT
BERWENANG;
4. FOTOCOPY AKREDITASI PROGRAM STUDI/SURAT KETERANGAN DARI PERGURUAN TINGGI;
5. FOTOCOPY KTP, KARTUS KELUARGA, AKTE KELAHIRAN DAN SURAT KETERANGAN DOMISILI;
6. SURAT PERNYATAAN YANG DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI Rp.6000,-;
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN UNTUK DAPAT DIPERTIMBANGKAN, DAN ATAS
BANTUANNYA SAYA SAMPAIKAN TERIMA KASIH.

TUAL, 19 NOVEMBER 2019

MAHDAWANI MATDOAN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Jabatan Yang Dilamar :
Pendidikan Terakhir :
No. HP/Alamat Email :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada
Pemerintah Kota Tual minimal 20 (dua puluh) tahun berturut-turut terhitung mulai tanggal
pengangkatan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) pada Lingkup Pemerintah
Kota Tual, dengan tidak menggunakan alasan apapun.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambi oleh Pemerintah termasuk tidak mendaftarkan diri kembali sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Tual selama 3 (tiga) kali masa
penerimaan CPNS, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini saya langgar.

Tual, 19 November 2019

Yang Membuat Pernyataan

Mahdawani Matdoan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama : Islam
Alamat :
Jabatan Yang Dilamar :
Pendidikan Terakhir :
No. Hp / Alamat Email :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh pemerintah.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia meneria segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tual, 19 Nopember 2019

Yang membuat peryataan

Mahdawani Matdoan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama : Islam
Alamat :
Jabatan Yang Dilamar :
Pendidikan Terakhir :
No. Hp / Alamat Email :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa berkas adminstrasi yang dilampirkan
adalah benar, apabila berkas/data dan informasi yang dilampirkan tidak benar dan bersifat
merugikan, maka saya bersedia dibatalkan kelulusannya dan dituntut sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tual, 19 Nopember 2019

Yang membuat peryataan

Mahdawani Matdoan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama : Islam
Alamat :
Jabatan Yang Dilamar :
Pendidikan Terakhir :
No. Hp / Alamat Email :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya akan menerima keputusan
pansel dan tidak akan menuntut apabila dikemudian hari saya dinyatakan tidak lulus atau
dibatalkan kelulusannya berdasarkan kriteria dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Mentri dan Peraturan Kepala BKN.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tual, 18 Nopember 2019

Yang membuat peryataan

Mahdawani Matdoan