Lampiran 2.

Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Lengkap :
Nomor Handphone :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak sebagai Ketua Jemaat/Gembala
Sidang/Pengurus Sinode/Majelis Daerah/wilayah

Apabila Pernyataan saya ini tidak benar di kemudian hari, maka saya bersedia menerima
sanksi dan bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Yang menyatakan,
Meterai

6000
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BENEDIKTUS SAKLIRESI

Tempat, Tanggal Lahir : Wowonda, 28 Juni 1981
Agama : Katolik
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat Lengkap : RT.009/RW.05, Desa Wowonda,
Kecamatan Tanimbar Selatan
Kabupaten Kepulauan Tanimbar
Nomor Handphone : 081398513750

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak menjadi Pengurus atau
anggota Organisasi Terlarang

Apabila Pernyataan saya ini tidak benar di kemudian hari, maka saya bersedia
menerima sanksi dan bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Yang menyatakan,

Meterai

BENEDIKTUS SAKLIRESI
Lampiran 4. Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Lengkap :
Nomor Handphone :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak menjadi pengurus atau
anggota Partai Politik

Apabila Pernyataan saya ini tidak benar di kemudian hari, maka saya bersedia menerima
sanksi dan bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Yang menyatakan,
Meterai

6000
Nama Lengkap
Lampiran 5. Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Lengkap :
Nomor Handphone :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa sayan tidak berkedudukan sebagai

Pegawai Honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD

Apabila Pernyataan saya ini tidak benar di kemudian hari, maka saya bersedia menerima
sanksi dan bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Yang menyatakan,
Meterai

6000
Nama Lengkap
Lampiran 6. Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Lengkap :
Nomor Handphone :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak sebagai pensiunan

Perusahaan (BUMN/Swasta) atau lembaga Pemerintah

Apabila Pernyataan saya ini tidak benar di kemudian hari, maka saya bersedia menerima
sanksi dan bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Yang menyatakan,
Meterai

6000
Nama Lengkap
 Lampiran 7 Contoh Surat Lamaran

..................., 01 Nopember 2018

Kepada Yth.
Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat
Kristen
Kementeria Agama RI
Di Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama
2. Tempat Tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Alamat:

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat diterima menjadi Penyuluh
Agama Kristen Non PNS di Kabupaten...........

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Fotocopy Ijasah STTB yang dilegalisir oleh yang berwenang
2. Pas Photo Ukuran 4x6 2 Lembar
3. Fotokopi KTP yang masih berlaku
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
5. Surat Pernyataan tidak menjabat sebagai Ketua Jemaat/Gembala Sidang atau pengurus
Sinode/Majelis Daerah/Pengurus Daerah/wilayah yang ditandatangani di atas meterai Rp.6000
6. Surat Pernyataan Bukan Anggota atau pengurus organisasi terlarang ditandatangani di atas
meterai Rp.6000
7. Surat Pernyataan Bukan Pengurus Partai Politik ditandatangani di atas meterai Rp.6000
8. Surat Pernyataan Bukan sebagai Honorer yang dibiayai APBD/APBN ditandatangani di
atas meterai Rp.6000
9. Surat Pernyataan Bukan Pensiunan PNS,TNI,POLRI dan BUMN ditandatangani di atas meterai
Rp.6000

Demikian permohonan ini saya sampaikan agar dapat dipertimbangkan, atas perhatiannya
diucapkan terimakasih.

Pelamar
Meterai

6000
Nama Lengkap