Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor KTP :
Nomor Hp :
Program : Internsip Dokter/Internsip Dokter Gigi
(*coret yang tdk perlu)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Dalam keadaan sehat rohani dan jasmani
2. Semua data dan dokumen yang disampaikan adalah benar
3. Akan melaksanakan Program internsip Dokter/Dokter Gigi Indonesia sesuai
dengan ketentuan peraturan yang berlaku
4. Mendapatkan izin dari Orang Tua/ Suami/Istri untuk mengikuti Program Internsip
Dokter/Dokter Gigi Indonesia

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, dan saya bersedia dituntut di
depan pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Kota XXX, DD Oktober 2023

Mengetahui : Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali/Suami/Istri
(materai 10.000)

Nama Ortu/Wali/Istri Nama TS