SURAT KETERANGAN ISTRI / SUAMI / ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Alamat Tempat Tinggal :
Nomor Telp / HP :

Selaku Istri / Suami / Orang Tua / Wali dari:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Alamat Tempat Tinggal :
Nomor Telp / HP :

Dengan ini memberikan izin bekerja sebagai tenaga relawan pengendalian COVID-19 di RSUD
Ciracas.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya

Jakarta,… ..................... 2022

Yang membuat pernyataan

TTD

( Nama Jelas )