Nama Lengkap : Tempat dan Tanggal Lahir : NIK : Alamat :
Selaku istri/suami/orang tua/wali* dari :
Nama Lengkap : Tempat dan Tanggal Lahir : NIK : Alamat :
Dengan ini memberikan izin bekerja sebagai Tenaga Profesional Kesehatan
Penanggulangan COVID-19 di Rumah Sakit Rujukan COVID-19 di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.