Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN ISTRI/SUAMI/ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :

Selaku istri/suami/orang tua/wali* dari :


Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :

Dengan ini memberikan izin bekerja sebagai Tenaga Profesional Kesehatan


Penanggulangan COVID-19 di Rumah Sakit Rujukan COVID-19 di Provinsi Daerah
Khusus Ibukota Jakarta.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

………., …………………. 2021


Yang membuat pernyataan

TTD

(Nama Jelas)

Anda mungkin juga menyukai