DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDRAL PAJAK

Kepada Yth.
Pimpinan Perusahaan / Pemberi Kerja
PT Sasmaka Lestari Karya

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : EDI RUSADI
NPWP :
Pekerjaan :
Alamat sesuai KTP :
Kelurahan/kecamatan :
Kabupaten/kotamadya :
Alamat tinggal sekarang :
Nomor Telepon :
Nomor KTP / Paspor :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mempunyai :

1. Istri / Suami : *)

Tanggal / Tahun Tanggal / Tahun Penghasilan

Nama Pekerjaan
Lahir Perkawinan Tahun …….

2. Keluarga dan Anak Angkat yang menjadi tanggungan sepenuhnya :

Umur / Hubungan
Nama Lk / Pr Pekerjaan Penghasilan
Tgl Lahir Keluarga

Pernyataan tersebut di atas adalah benar, lengkap dan tidak bersyarat.

........................, 2024

TTD
( nama karyawan)
*) Coret yang tidak perlu NPK :………………………………

KP.PPh.6.1 / SP-95 :
Div / Dept : ……………………….