DEPARTEMENT KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke 1 untuk : Pemberi Kerja

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Lembar ke 2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak

Melalui Pemberi Kerja
Lembar ke 3 untuk : Pegawai

Kepada Yth
Pimpinan Perusahaan / Pemberi Kerja

di :

SURAT PERNYATAAN

Untuk memenuhi ketentuan dimaksud dalam pasal 21 ayat (3) Undang – Undang Pajak
Penghasilan 1984, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Pekerjaan
Alamat / Tempat Tinggal
Kelurahan / Kecamatan
Kabupaten / Kotamadya
Nomor KTP / Paspor
: ----------------------------------------------------------
: Karyawan Swasta
: ----------------------------------------------------------
: ----------------------------------------------------------
: ----------------------------------------------------------
: ----------------------------------------------------------

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mempunyai :

1. Istri / Suami *)
Nama Tanggal / Tahun Pekerjaan Penghasilan /
Perkawinan Tahun

*) Coret yang tidak perlu

2. Keluarga dan anak angkat yang menjadi tanggungan sepenuhnya :

Nama Lk / Pr Umur / Hubungan Pekerjaan Penghasilan
Tgl. Lahir Keluarga

Pernyataan tersebut di atas adalah benar,lengkap dan tidak bersyarat

……………….. 20…

( ………………….. )