Lembar ke-1 untuk Pemberi Kerja

Lembar ke-2 untuk Kantor Pelayanan Pajak

melalui Pemberi Kerja
Lembar ke-3 untuk Pegawai
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
……………………………………………………………
(1)
Kepada Yth.
Pimpinan Perusahaan
PT. HM Sampoerna Tbk.
di
Tempat

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,(3)

Nama : Muh. Asmar

Pekerjaan : Karyawan
Alamat / Tempat Tinggal : Tippulue
Kelurahan /Kecamatan : Toro, Tanete Riattang Timur
Kabupaten / Kotamadya : Bone
Kode Pos : 92715
Nomor KTP / Paspor : 7308232912960001

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mempunyai :

1. Istri / Suami :*)
Tangal / Tahun Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Perkawinan Tahun .
(1) (2) (3) (4) (5)

1. Arfiani 20/04/2021 - -

2. Keluarga dan anak angkat yang menjadi tanggungan sepenuhnya:

Umur/ Hubungan
No Nama Lk/Pr Pekerjaan Penghasilan
Tgl.Lahir Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Muhammad Zayn Rayyan Lk 09/02/ Anak -

Putra A. 2022
2.
3.
4.

Pernyataan tersebut di atas adalah benar, lengkap dan tidak bersyarat.

Bone, 07 Juli 2022

*) Coret yang tidak perlu

( MUH. ASMAR ) (5)