fib BPJS

Ketenagakerjaan
FormulirS
BPJS Ketenagakerjaan

PENGAJUAN PEMBAYARAN JAMINAN HARi TUA

A. Yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama Achmad Luthfi Tiflani
2. NIK 3524092409870001
3. Alamat JI. Garuda No. 17 RT.01 RW.05 Os. Parakancanggah
Kee. Banjarnegara, Kab. Banjarnegara, Jawa Tengah

□
4. Namer Telp / HP . 082135380006
5. Hubungan dengan Pekerja i;;zi pekerja sendiri anak
□ istri / suami orang tua □
□ ahli waris lainnya
5. Data Pekerja
a. Nama*
b. NIK•
C. Namer Peserta 18001972027
d. Tempat / Tanggal lahir Lamongan, 24 September 1987
e. Nama ibu kandung Siyanah
f. Riwayat Pekerjaan
(diisi bila pemohon adalah Pekerja Penerima Upah)
Tahun Tahun
No. Nama Pemberi Kerja Alamat Pemberi Kerja
Masuk Keluar
2017 2020 RS Muhammdivah Lamonaan jl. Jaksa Agung Suprapto 76 Lamongan

.
6. Alamat email pemohon achmadluthfitiflani@gmail.com

tidak perlu diisi apabi/a pemohon manfaat ada/ah pekerja

B. Dengan ini mengajukan permintaan Jaminan Hari Tua karena: □ L..J □

�II
D
SEBAB KLAIM

Mencapai usia 56 tahun

II DOKUMEN
(PU)

1 , 2 , 3, 6, 18
II DOKUMEN

1, 2, 3, 18
(BPU) II DOKUMEN
(PMI)

1, 2, 3, 18
I
D Meninggalkan wilayah RI (bagi WNA) 1 , 2 , 5/7, 10, 11, 18 1 , 2 , 5/7, 10, 11, 18

D Meninggalkan wilayah RI (bagi WNI) 1 , 2 , 5/7 , 11, 18 1 , 2 , 5/7 , 11, 18 1,2, 11, 18

D Ca cat total tetap

□□
1 , 2 , 3 , 5, 12, 18 1, 2, 3, 5, 12, 18 1, 2, 3, 7, 12, 18
D Meninggal dunia 1 , 3, 14, 15 , 16, 17, 18 1, 3, 1 4, 15 , 16 , 1 7, 18 1, 3, 14, 1 5, 16, 17, 18
Kepesertaan 10 tahun (Pengambilan Sebagian 10%) 1 , 2 , 3 , 4/5, 18 1, 2, 3, 18 1, 2, 3, 18

Kepesertaan 10 tahun (Pengambilan Sebagian 30% 1 , 2 , 3 , 4/5, 13, 18

untukPerumahan)

D Mengundurkan diri sebelum usia pensiun 1, 2, 3, 5, 18 1, 2, 3, 5, 18 1, 2, 3, 7, 18

[2]
Pemutusan Hubungan Kerja (PHK)/kontrak /Pensiun 1, 2, 3, 7 /8/9, 18 1, 2, 3, 7, 18
sebelum 56 th

C. Dokumen pendukung (diisi oleh petugas BPJS Ketenagakerjaan) :

�I 10
□□ �I
□□
II�
Nama Dokumen Nama Dokumen

[:]
Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan asli Fe. Kartu ljin Tinggal Terbatas (KITAS) WNA dengan

El
aslinya

[]
□□ □
Fe. KTP (WNI) /Paspor (WNA) peserta dengan Surat pernyataan tidak bekerja di Indonesia lagi

El
aslinya (WNA)/ingin beralih kewarganegaraan (WNI)

[J Fe. Kartu Keluarga (WNI) dengan aslinya

EJI
Surat keterangan eaeat total tetap dari dokter

IIJ
D D□ DII]
Fe. Keterangan masih aktif bekerja dari perusahaan Dokumen kredit perumahan
dengan aslinya

Fe. Keterangan berhenti bekerja dari perusahaan Fe. KTP (WNI) / Paspo, (WNA) ahH wads dengan asl;nya
dengan aslinya;
D

�I
atau pernyataan tidak punya aktivitas usaha untuk
BPU

D DID DLJ D□
Fe. $.Ket. Meneapai Usia 56 Th dari perusahaan Fe. KK ahli waris (WNI) dengan aslinya
[:]
dene:an aslinva
Fe. Perjanjian (kontrak) kerja / Ket. Ha bis kontrak Fe. Akta kematian atau ket. Meninggal dari Rumah
dengan aslinya; Sakit/Polisi/Kelurahan/instansi terkait dengan aslinya
atau Keterangan PHK dari perwakilan pemerintah
RI/Pelaksana penempatan/perusahaan TK untuk

�I
PMI

Fe. Penetapan PHK dari PHI Fe. Keterangan ahli waris dengan aslinya
�

ulFe.
SK. Pens;un dengan asl;nya

D. lnformasi Rekening
ID I
Fe. Buku ,eken;ng

ID
Nama Bank : BRI
Nama Rekening : Achmad Luthfi Tiflani
No Rekening : 000401033229502

Melalui pengisian formulir ini maka dengan ini saya menyatakan bahwa:
INFORMASI YANG SAYA SAMPAIKAN DI ATAS DIBUAT DENGAN SEBENARNYA
Jika di kemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang tidak benar, baik mengenai dokumen yang saya berikan serta keterangan yang saya
sampaikan maka saya bersedia mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebut di atas serta bersedia untuk dituntut secara
hukum.

Lamongan, 12 Januari 2021

�
Nama : Achmad Luthfi Tiflani