REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN PESERTA BPJS KESEHATAN

FKTP : PUSKESMAS TRUCUK II

BULAN : FEBUARI 2024

NO KARTU TANGGAL JENIS BESARAN

NO JENIS TINDAKAN NAMA PESERTA PESERTA ALAMAT PELAYANAN GPA PERSALINAN TARIF PAKET NAMA BIDAN
/ TINDAKAN

1 Persalinan Normal ERNA SETYANINGSIH 0000555577626 GADEN, TRUCUK 22-02-2024 G2P1A0 APN Rp 800,000 Hj. Puji Lestari

2 Persalinan Normal SRI REJEKI 00004560543286 SAJEN 1/4 SAJEN 21-02-2024 G3P2A0 APN Rp 800,000 Hj. Puji Lestari

3 Persalinan Normal WARTI 0002864514126 SOKO BARU 15/7 PUNDUNGSARI 21-02-2024 G3P2A0 APN Rp 800,000 Hj. Puji Lestari

Trucuk, .........................................

Faskes Tingkat I

dr. Ninik Dwi Indrati

NIP 19820324 201101 2 011

halaman 1 dari 6
 Formulir 14
REKAPITULASI PELAYANAN JASA KEBIDANAN, NEONATAL DAN KB
PESERTA BPJS KESEHATAN
FKTP : PUSKESMAS TRUCUK II
BULAN : OKTOBER TAHUN 2018

NAMA NO KARTU TANGGAL JENIS BESARAN

NO ALAMAT NO HP / TELP
PESERTA PESERTA PELAYANAN PEMERIKSAAN TARIF PAKET

Jumlah

Trucuk, ......................................
Faskes Tingkat I

SUMARNI, S.Kep
NIP. 19630224 199103 2 003
 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN PESERTA BPJS KESEHATAN
FKTP : PUSKESMAS TRUCUK II
BULAN : TAHUN:

NO NAMA PESERTA
NO KARTU ALAMAT NO HP / TELP TANGGAL GPA JENIS PERSALINAN / BESARAN TARIF
PESERTA PELAYANAN TINDAKAN PAKET
nama bidan

halaman 3 dari 6
NO NAMA PESERTA
NO KARTU ALAMAT NO HP / TELP TANGGAL GPA JENIS PERSALINAN / BESARAN TARIF
PESERTA PELAYANAN TINDAKAN PAKET
nama bidan

Trucuk, .....................................
Faskes Tingkat I

(...............................................................)

halaman 4 dari 6
 REKAPITULASI PELAYANAN JASA KEBIDANAN, NEONATAL DAN KB
PESERTA BPJS KESEHATAN
FKTP : PUSKESMAS TRUCUK II
BULAN :OKTOBER TAHUN : 2018

TANGGAL
NO NAMA PESERTA NO KARTU PESERTA ALAMAT NO HP / TELP
PELAYANAN
1 Sri Marheni 0001907638165

Jumlah
 Formulir 14
N JASA KEBIDANAN, NEONATAL DAN KB
TA BPJS KESEHATAN
PUSKESMAS TRUCUK II
KTOBER TAHUN : 2018

BESARAN TARIF
JENIS PEMERIKSAAN
PAKET

Trucuk, ................................
Faskes Tingkat I

(....................................................)