A.

FORMULIR FKTP

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA FKTP

KEGIATAN KNOWS & WIN
HUT KE-52 TAHUN BPJS KESEHATAN

NO. KARTU JKN :

NAMA PESERTA :

JENIS KELAMIN : (LAKI-LAKI / PEREMPUAN)*

Coret yang tidak perlu

JABATAN DI FKTP : (PENGELOLA / PEMILIK / TENAGA MEDIS / TENAGA KESEHATAN / STAF ADMINISTRASI / PIC KOORDINASI FKTP KE BPJS KESEHATAN)*
Coret yang tidak perlu

KODE FKTP :

NAMA FKTP :

JENIS FKTP* :
1 DOKTER PRAKTIK MANDIRI 2 PRAKTIK DOKTER GIGI 3 KLINIK PRATAMA
Pilih Salah Satu

4 PUSKESMAS 5 RS KELAS D PRATAMA

EMAIL GOOGLE : @gmail.com

NO HP PESERTA :

.........................., ........ Juni 2020

PESERTA MENGETAHUI,
KEGIATAN KNOWS N WIN (PEMILIK/PIMPINAN/PENGELOLA FKTP)*

.............................................. ..............................................
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Catatan:
Dalam pelaksanaan rangkaian kegiatan BPJS Kesehatan mengajar, BPJS Kesehatan tidak menanggung biaya akomodasi dan transportasi peserta